Que sait-on de la situation des femmes enceintes immigrantes sans assurance maladie au Québec?

Depuis les années 1980, le déplacement des populations à travers le monde ne cesse d’augmenter, ce phénomène étant de plus en plus encouragé, entre autres, par la mondialisation, les changements climatiques et les instabilités politiques (Crépeau, Nakache et Atak 2009). Les motifs suscitant un désir de migration diffèrent selon les personnes, leur situation et leur pays de provenance. La forme et le sens que prend le projet de partir pour s’établir dans un autre pays, à moyen ou à long terme (ou « projet migratoire ») dépendent des conditions familiales, sociales, politiques, économiques et sanitaires de chaque migrant·e. Les migrations révèlent ainsi autant d’histoires qu’il y a de personnes et de familles concernées, et chaque projet migratoire devient singulier (ibid.).

La migration peut aussi se produire sous l’effet de contraintes socioéconomiques et politiques qui mettent en péril la santé, la sécurité, l’intégrité, voire l’existence de certaines populations. Ce qui donne lieu notamment aux demandes d’asile qui se sont multipliées au XXIe siècle (Crépeau, Nakache et Atak 2009). On peut aussi noter les migrations étudiantes, plus éphémères, et tous les déplacements liés au tourisme et à l’exploration de « nouveaux horizons ». La migration est ainsi motivée par une quête de mieux-être sur les terrains économique, politique, juridique, climatique, professionnel et éducatif (Castles 2000). En somme, ce phénomène implique tantôt des travailleurs et travailleuses qualifié·e·s ou non en quête d’opportunités d’affaires ou de travail, tantôt des réfugié·e·s ou des demandeurs et demandeuses d’asile en quête de droits, de libertés ou de paix sociale, tantôt des étudiant·e·s recherchant des qualifications académiques, tantôt des personnes souhaitant rejoindre leur famille déjà installée.

Toute personne migrante est nécessairement confrontée aux politiques et législations ayant cours dans le pays d’accueil (Bertossi 2008). Les conditions et règles de ce pays peuvent occasionner des moments très difficiles dans la vie des personnes migrantes, surtout lorsque ces règles sont clairement différentes de la réalité. Par exemple, même si certains documents garantissent le droit de certain·e·s migrant·e·s d’accéder à des services publics et à une protection citoyenne, une fois dans leur nouveau pays, ces personnes peuvent découvrir que, dans la réalité, ces droits sont très peu accessibles (ibid.).

Au Canada comme au Québec, la politique publique d’immigration vise avant tout à accroître l’immigration économique^[1] en vue de répondre à une pénurie dans divers secteurs d’emploi et de promouvoir la prospérité socio-économique de l’État. En 2016, au Québec, 59,5 % des nouveaux immigrants et nouvelles immigrantes se situaient dans la catégorie économique, suivie par le regroupement familial avec 21 % (MIDI 2016).

Au regard de la Constitution canadienne, les responsabilités en matière d’immigration sont réparties entre les niveaux fédéral et provincial. Le processus d’immigration doit ainsi répondre aux exigences de ces deux niveaux et se reflète dans le « statut migratoire » octroyé à chaque personne migrante (Gagnon et al. 2014).

Le statut conféré à un·e migrant·e par l’État québécois correspond à une catégorie administrative qui détermine son droit d’accès aux services publics, au droit de vote, au permis de travail, aux prestations et assurances gouvernementales, etc. (Gagnon et al. 2014). Chaque statut définit donc des conditions de vie pouvant influencer la qualité de vie et la santé des personnes migrantes (Clinique internationale de défense des droits humains de l’UQÀM et Médecins du Monde 2015). Selon les universités, le statut d’étudiant·e international ne s’accompagne pas d’une assurance médicale complète^[2], ce qui limite les étudiant·e·s dans leur recherche de soins. Le Mémoire sur les parents étudiants de l’APÉtUL (2017) brosse un portrait exhaustif des difficultés d’accès aux soins de santé des parents-étudiant·e·s étrangers·ères qui, à cet égard, demeurent dans un statut d’immigration précaire tout au long de leur parcours académique (Goldring, Berinstein et Bernhard 2009). Le statut migratoire est désormais considéré comme un déterminant social de la santé (ibid.; Oxman-Martinez et al. 2005; Asad et Clair 2017). Dans cette perspective, celui ou celle qui a un statut d’immigration précaire est :

une personne née dans un autre pays, détenant un statut migratoire qui n’est ni permanent ni garanti, ou n’ayant pas de statut établi, et qui, de ce fait, n’est pas couverte par le régime d’assurance maladie du Québec ni par un programme fédéral (Médecins du Monde 2022 : 6).

Cette précarité s’accompagne aussi d’une fragilisation économique qui peut empêcher ces personnes migrantes de souscrire à une assurance privée. La très grande majorité d’entre elles est entrée au Canada et au Québec de manière réglementée, que ce soit avec un visa pour étudiant·e·s, un visa de tourisme, un visa de travail temporaire, un visa de visite pour ensuite demander l’asile puis le statut de réfugié·e^[3], ou grâce à une demande de parrainage (Collectif 2018). Toutefois, des aléas administratifs ou des blocages institutionnels à l’égard du traitement des demandes de renouvellement de visa, de citoyenneté ou de reconnaissance du statut de réfugié·e peuvent mener ces migrant·e·s à la précarité pour un certain temps ou pour un temps indéfini. C’est notamment le cas de ceux et celles qui se font refuser le droit d’asile, qui décident de demeurer au pays après l’échéance de leur visa ou dont le parrainage a échoué (Ricard-Guay et al. 2014).

Cette précarisation de nature institutionnelle mine directement la santé de ces migrant·e·s, car elle implique de nombreux obstacles dans leur accès au système de santé québécois. Les différents services publics et aides gouvernementales leur sont peu ou pas accessibles (ibid.). D’abord, le gouvernement du Québec a adopté un règlement reportant la date de l’obtention d’une assurance maladie à trois mois après l’arrivée des migrant·e·s travailleurs ou travailleuses ayant un permis de travail de plus de six mois, et a refusé l’octroi de l’assurance aux autres (Collectif 2018). Néanmoins, dans le cas des travailleuses et travailleurs temporaires, le rapport discrétionnaire instauré avec leur employeur·se, sous-tendu par les droits et obligations en lien avec ce titre migratoire, complexifie l’accès à une assurance pour ces migrant·e·s. Ces derniers et dernières sont maintenu·e·s en situation de dépendance. Les migrant·e·s ayant tout autre type de visa n’ont droit à aucune assurance maladie, sauf s’ils et elles se procurent des assurances privées (Collectif 2018). Ensuite, cette absence d’assurance les oblige à assumer tous les frais de santé, qui sont souvent majorés pour les non-citoyen·ne·s (Ricard-Guay et al. 2014).

Wolff et al. (2008) ont montré comment cette situation d’immigration précaire augmente les inégalités, entre autres en ce qui concerne la santé. En plus de maintenir les migrant·e·s à statut précaire dans une certaine invisibilité institutionnelle, les politiques migratoires les précarisent en les forçant à vivre isolé·e·s au risque d’être dénoncé·e·s, détenu·e·s, voire déporté·e·s. Les migrant·e·s n’ont aucun recours légal pour dénoncer les abus dont ils et elles peuvent être victimes dans leurs milieux de travail ou familial (Ricard-Guay et al. 2014).

Vis-à-vis de cette situation, une particularité supplémentaire touche les femmes migrantes. L’un des soins très rarement couverts par tout type d’assurance est l’accouchement et, dans une plus large mesure, les soins périnataux comme l’échographie. La précarité de ces femmes s’accentue alors au moment de la grossesse. Si elles ont pu éviter, jusqu’alors, d’utiliser les services médicaux québécois, la grossesse les oblige à interagir avec le système de santé, donc à « apparaître » dans le champ institutionnel public. Entre 2015 et 2022, officiellement, 9 917 femmes ont accouché au Québec alors qu’elles étaient non admissibles au régime d’assurance maladie du Québec (RAMQ) au moment de leur accouchement (RAMQ 2022). Même si un certain parcours prénatal est attendu selon les instances médicales au Québec, comprenant plusieurs examens et tests pour aboutir à un accouchement sécuritaire en milieu hospitalier (Chevalier-Cliche 2015), les femmes migrantes sans papiers ou sans assurances consultent moins les services de soins offerts, attendent parfois jusqu’aux derniers mois de la grossesse pour faire les premiers suivis, ou même ne se manifestent à l’hôpital qu’au moment de l’accouchement (Fortin et Le Gall 2007). Elles sont donc confrontées aux obstacles issus des politiques d’immigration et des politiques de santé, ce qui porte atteinte à leur droit d’avoir accès à des soins sécuritaires.

Plusieurs raisons sont soulevées pour expliquer cette attitude vis-à-vis du système public de santé. D’abord, l’absence d’assurance maladie oblige les femmes à assumer directement les coûts des soins de grossesse et d’accouchement qui sont amplifiés pour les non-citoyennes. En effet, il existe un tarif spécifique pour les personnes « ressortissantes étrangères » dans les hôpitaux et cliniques publics, qui est susceptible d’être majoré à près de 200 % depuis la directive du ministère de la Santé et des Services sociaux (Collectif 2018) :

La surcharge est de 200 % depuis le 1er avril 1992. Elle compense, entre autres, les coûts de la composante immobilière non comprise dans le prix de journée. Conformément à l’annexe 1 de la circulaire 2015-011, aucune autre augmentation additionnelle ne doit être appliquée en plus des 200 %^[4].

À cette inflation s’ajoute une absence d’encadrement et de transparence quant aux paiements des médecins, ce qui impacte directement les femmes enceintes au statut d’immigration précaire obligées de débourser des frais arbitraires et imprévisibles. Un accouchement sans complication peut totaliser entre 8 934 $ et 17 280 $ selon l’Observatoire des tout-petits (2021). En outre, comme ces femmes se retrouvent souvent dans une catégorie socio-économique précaire, elles sont pour la plupart dans l’impossibilité d’assurer ce montant avant comme après l’accouchement. L’étude de Ricard-Guay et ses collègues (2014) montre plusieurs exemples dans lesquels cette impossibilité vulnérabilise directement les mères comme les pères : plusieurs hôpitaux à Montréal ont interdit au père de voir l’enfant, ont refusé d’émettre l’acte de naissance avant que la totalité des frais liés à l’accouchement soit payée ou encore ont demandé aux femmes de partir dans les heures suivant l’accouchement.

Ce statut précaire qui vient ainsi de facto avec un fardeau financier diminue la volonté pour ces femmes d’obtenir les soins nécessaires ou recommandés durant et après la grossesse. L’absence d’assurance accroît ainsi les obstacles à la continuité des suivis médicaux. L’adéquation entre les services de soins fournis et les besoins des femmes exprimés est ainsi directement affectée. Ricard-Guay et ses collègues (2014) soulignent, entre autres, le stress délétère imputable aux craintes des imprévus (sanitaires comme financiers) lors de l’accouchement, et des limites dans leur choix de médecin et dans la qualité des soins recherchés. Entre autres exemples, les difficultés rencontrées dans l’accès aux soins périnataux peuvent mener à de graves complications comme une éclampsie ou une grossesse extra-utérine, à l’augmentation du taux de césariennes, aggravée par le refus des anesthésistes de procéder à une péridurale au motif qu’il s’agit d’une mesure « inutile » ou le refus des femmes elles-mêmes considérant les coûts supplémentaires y étant rattachés (Rousseau et al. 2008). Comme l’exprime l’une d’elles dans l’étude de Ricard-Guay et ses collègues (2014 : 59) :

Je priais pour pouvoir accoucher naturellement, parce que je n’avais pas l’argent pour payer les frais d’épidurale. Je priais pour pas qu’il y ait de complications. Mais comme j’ai une bonne santé et que mon premier accouchement s’était bien passé…

Ces femmes sont donc prises dans une tension qui peut être fatale entre l’attente puis l’espoir d’un accouchement sans complication et le risque aussi financier que politique de faire faire un réel suivi de grossesse.

Pour celles ayant un statut non régularisé (« sans-papiers »), le non-recours aux services de soins s’inscrit encore plus dans la peur d’être dénoncée aux agents d’immigration. Une réalité qui peut les mener à être déportées dans leur pays d’origine. En effet, ces migrantes vivent au quotidien leur non-droit de se trouver sur le territoire canadien. Le sentiment d’une menace constante d’arrestation repousse l’entrée dans le système public des soins de santé, car plusieurs perçoivent les prestataires de santé comme des dénonciateurs potentiels (Ricard-Guay et al. 2014). La peur est aussi démultipliée à la naissance de leur enfant qui pourrait, par son droit inhérent à la citoyenneté canadienne, demeurer sur le territoire alors que la mère pourrait être forcée à le quitter (Clinique internationale de défense des droits humains de l’UQAM et Médecins du Monde 2015). De plus, avant l’adoption du projet de loi no 83^[5] en 2021, lorsqu’aucun des deux parents ne détenait la résidence permanente ni l’assurance maladie du Québec, les frais d’hospitalisation du nouveau-né s’ajoutaient aussi à la facture. Si les enfants de notre étude n’ont pu jouir de l’entrée en vigueur du Projet, les enfants nés au Québec après l’adoption de cette loi pourront désormais avoir accès à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ).

La force de leurs réseaux de soutien existants (familiaux, amicaux ou économiques) arrive à en diriger certaines vers des centres de santé reconnus accueillants pour les personnes migrantes « sans-papiers » (Castañeda 2009). Néanmoins, la faiblesse de ces réseaux, corollaire de l’isolement que plusieurs vivent, apparaît comme un effet de l’expérience migratoire. L’isolement et la précarité peuvent ainsi les amener à recourir à d’autres formes de soins en dehors du système de santé québécois ou à éviter complètement toute offre de support médical, même pour accoucher (Battaglini et al. 2002).

Durant cette période charnière, en plus d’être confrontées à des difficultés administratives et logistiques pouvant alourdir le parcours de soins, ces femmes vivent ainsi une multitude de vulnérabilités qui affectent non seulement leur santé, mais aussi celle de l’enfant à naître (Clinique internationale de défense des droits humains de l’UQAM et Médecins du Monde 2015). Ce n’est pas la grossesse qui se présente comme un problème, ce sont plutôt les conditions du suivi médical qui sont problématiques et la reconnaissance du vécu de ces femmes qui fait défaut.

Le revers de tous ces obstacles dans l’accès aux soins de grossesse et périnataux est aussi vécu, dans une certaine mesure, par le système de santé. Ces femmes au statut précaire qui se présentent à l’hôpital dans un état critique, sans avoir reçu aucun suivi ni examen prénatal, engendrent, d’une part, des enjeux de soins, et d’autre part, de réels problèmes administratifs et financiers aux institutions comme des complications dans l’offre de soins appropriés (Pilabre 2018). Tel qu’expliqué ci-haut, le retard d’accès aux soins de santé augmente le risque d’opérations médicales critiques, comme une prééclampsie avec césarienne – des opérations représentant une source de stress pour le personnel soignant qui doit en plus pallier toute complication. Les factures associées sont alors beaucoup plus élevées. Elles vont au-delà des moyens des migrant·e·s et conduisent finalement l’hôpital à les prendre en charge financièrement.

En réaction, des hôpitaux comme des cliniques de santé développent des pratiques qualifiées d’abusives, représentant bien souvent des expériences de violence obstétricale (Landry 2019). Des cas de privation de services supplémentaires ou de nourriture après l’accouchement ou l’obligation de payer directement en espèces les professionnel·le·s de la santé, souvent avant l’intervention, ont été rapportés. À Montréal, une femme interrogée par Ricard-Guay et ses collègues (2014 : 59-60) raconte :

Après l’accouchement, je suis allée aux toilettes et puis je suis partie… Quand vient le temps pour moi de l’avoir [mon bébé], je vais à l’hôpital… Ils m’ont donné une péridurale qui m’a coûté 500 $ et j’ai dû payer pour avant… Et puis, pour le séjour à l’hôpital, ça coûtait 1 500 $ par jour. L’une des infirmières est venue et elle a dit : « Vous savez, si vous passez la nuit ici vous devez payer 1 500 $ ».

En parallèle du système public de santé se déploie un dispositif de santé communautaire accessible en partie à ces migrantes particulières. Depuis 2011, à Montréal, la Clinique pour les personnes migrantes à statut précaire^[6], gérée par Médecins du Monde, soigne, réfère et accompagne les femmes dans le but de leur offrir des soins de grossesse et périnataux. Un Guide^[7] complet a été produit; il livre l’essentiel des informations utiles pour connaître les modalités relatives aux soins, à l’accouchement, aux soins de l’enfant et à toute autre ressource utile dans le cadre de ce cheminement. Toutefois, la gratuité de tous les soins offerts n’est pas assurée. C’est le cas pour les accouchements, certains tests et l’hospitalisation. Le fardeau financier demeure. Or, la présence de cette Clinique (et de tous les autres organismes comme La Maison Bleue, etc.) permet à ces femmes d’être relativement supportées ou guidées dans leur parcours de soins à Montréal.