Annexe 2. Questionnaire de l’enquête CAP sur l’onchocercose

PROJET ONCHOCERCOSE – ENQUÊTE CAP- avril  1996

Date :

Nom de l’enquêteur/enquêtrice :

LE QUESTIONNAIRE

• I- Identification
• II- Outils linguistiques
• III- Contexte socio-économique et environnement
• IV- Connaissance de la maladie, perceptions, attitudes

I- Identification

1– Nom : ___________________________________________________

2– Prénom : _________________________________________________

3– Sexe :

a) Féminin /___/

b) Masculin /___/

4– Âge (en nombre d’années) : /___//___/

5– État matrimonial :

a) Marié-e /___/

b) Célibataire /___/

c) Veuf/veuve /___/

d) Divorcé-e – séparé-e /___/

6–  Lieu de naissance : _______________________________________

7– Lieu de résidence. District :

a) Foumbot /___/

b) Baham /___/

c) Penka Michel /___/

d) Banganté /___/

e) Bafang /___/

f) Autre (préciser) : _____________________________________

8– Aire de santé : ______________________________________

9– Village : ___________________________________________

10– Qualité de résident :

a) Permanent-e /___/

b) Occasionnel(le) /___/

11– Permanent-e : durée de résidence /________/ années /______/  mois /______/

12– Occasionnel(le) : fréquence par an /___/___ /

Durée de chaque séjour en nombre de mois /___ /___/

II- Outils linguistiques

13– Répertoire linguistiques :

a) Langue maternelle_______________

b) Deuxième langue _______________

c) Troisième langue_______________

14– Langue déclarée principale

a) Lue : Oui /___/ Non /___/    Moyen /___/

b) Écrite : Oui /___/ Non /___/    Moyen /___/

15– Pidgin compris

a) Lue : Oui /___/ Non /___/    Moyen /___/

b) Écrite : Oui /___/ Non /___/    Moyen /___/

16– Français compris

a) Lue : Oui /___/ Non /___/    Moyen /___/

b) Écrite : Oui /___/ Non /___/    Moyen /___/

III- Contexte socio-économique et environnement

17– Scolarité /___/

a) Analphabète /___/

b) Primaire /___/

c) Secondaire 1er cycle /___/

d) Secondaire 2ème cycle /___/

e) Supérieur /___/

f) Autre (préciser) :________________________________________

18– Profession

a) Agriculteur/agricultrice /___/

b) Éleveur /éleveuse /___/

c) Ouvrier/ouvrière, artisan/artisane /___/

d) Employé-e d’administration /___/

e) Étudiant-e /___/

f) Sans emploi /___/

g) Autre (préciser) : _____________________________________

19– Type d’habitat (observation directe) : _______________________________

20-Matériau des murs

a) Parpaings /___/

b) Brique de terre /___/

c) Terre battue /___/

d) Bois /___/

e) Autre (préciser) : ________________________________

21– Mode d’occupation

a) Propriétaire /___/

b) Locataire /___/

c) Autre (préciser) : __________________________________

Environnement

22– Cours d’eau à proximité

a) Oui /___/

b) Non /___/

c) Autre (préciser) : ________________________________

Temps de marche en minutes /____ / _____/_____/

23– Utilisation de cette eau pour des besoins ménagers et autres

a) Oui /___/

b) Non /___/

24– Fréquence par semaine

a) 1 /___/

b) 2 /___/

c) 3 /___/

d) Autre (préciser) : _______________________________

Moyens d’information (programme préféré)

25– Lecture journaux

a) Oui /___/

b) Non /___/

26– Si oui, journal préféré :

a) ___________________________

b) ___________________________

27– Écoute la radio :

a) Oui

b) Non

28– Si oui, émission préférée :

a) _____________________________

b) _____________________________

29– Possession radio

a) Oui /___/

b) Non /___/

30– Regarde la télé

a) Oui /___/

b) Non /___/

31– Si oui, émission préférée :

a) ______________________________

b) ______________________________

32– Possession télé

a) /___/

b) /___/

33– Autre (préciser) : ___________________________________________

IV- Connaissance de la maladie – perception – attitudes

34– Possession d’un carnet de santé?

a) Oui /___/

b) Non /___/

35– Première attitude  en cas de maladie :

• Automédication :

a) Pharmacie classique /___/

b) Pharmacie poteau, marché /___/

c) Pharmacopée traditionnelle /___/

d) Autre (préciser) : ________________________________

• Consultation d’un-e spécialiste

a) Tradipraticien-ne

b) Dispensaire, hôpital, centre de santé

c) Autre (préciser) : __________________________________

36– Avez -vous déjà rencontré un-e aveugle?

a) Oui /___/

b) Non /___/

37– Y en a-t-il  autour de vous?

a) Famille /___/

b) Ami-e-s /___/

c) Entourage /___/

d) Rue /___/

38– La cécité. Comment les gens deviennent-ils aveugles?

a) __________________________________

b) __________________________________

c) __________________________________

d) __________________________________

39– Si ni la mouche (simulie) ni l’onchocercose ne sont citées :

Connaissez-vous les petites mouches noires dont la piqûre entraîne des démangeaisons locales? Si oui ______________________________________

40– Savez-vous que la piqûre d’une sorte de mouche noire peut entraîner des troubles sérieux?

a) Oui /___/

b) Non /___/

41– Si oui, lesquels?

a) Maladie de la peau (peau de léopard) /___/

b) Kyste (boules) sous la peau /___/

c) Cécité /___/

d) Autre (préciser) : ____________________________________

42– Connaissez-vous le nom de cette mouche?

a) Oui /___/

b) Non /___/

43– Si oui, nom de la mouche en français __________________________

Nom de la mouche en langue maternelle ___________________________

Le mot à  mot  en français __________________________________

44– Où vit la mouche?

a) Près des cours d’eau /___/

b) Ne sait pas /___/

c) Autre (préciser) : ________________________________

45– Comment transmet-elle la maladie à l’humain?

a) Piqûre /___/

b) Ne sait pas /___/

c) Autre (préciser) : ___________________________

46– La maladie est-elle contagieuse?

a) Oui /___/

b) Non /___/

c) Je ne sais pas /___/

47– Connaissez- vous le nom de la maladie que cette mouche peut causer?

a) Oui /___/

b) Non /___/

48– Si oui,

a) Nom de la mouche en français __________________________

b) Nom de la mouche en langue maternelle _______________________

c) Le mot à mot  en français ___________________________________

49– Peut-on prévenir la maladie?

a) Oui /___/

b) Non /___/

c) Ne sait pas /___/

50– Si oui comment?

a) Comprimés /___/

b) Injections /___/

c) Autre (à préciser) : ____________________________

51– La maladie est-elle passible d’un traitement traditionnel?

a) Oui /___/

b) Non /___/

c) Ne sait pas /___/

52– Connaissez-vous le M.?

a) Oui /___/

b) Non /___/

53– Que traite-t-il?

a) Gale /___/

b) Filaire /___/

c) Autres (préciser) : _____________________________

54– Provoque-t-il des troubles? (effets secondaires?) chez ceux/celles qui le prennent?

a) Oui /___/

b) Non /___/

55– Si oui, lesquels?

a) Fièvre /___/

b) Démangeaisons /___/

c) Nausée /___/

d) Autre (préciser) : _______________________________

56– Avez-vous déjà entendu parler de l’onchocercose?

a) Oui /___/

b) Non /___/

57– La cécité entraînée est-elle réversible? (seulement si la personne semble connaître la maladie). Si non expliquez brièvement et passez à la suite. ______________________

Mobilisation contre la maladie

58– Seriez-vous prêt-e à dépenser de l’argent pour l’obtention du médicament?

a) Oui /___/

b) Non /___/

59– Combien par an?

a) 100 Frs /___/

b) 200 à 500 Frs /___/

c) 300 à 1000 Frs /___/

d) Autre (à préciser) : __________________________________

60– Quelle est la personne la mieux placée pour distribuer le médicament

a) Médecin /___/

b) Missionnaire /___/

c) Autre (préciser) : ________________________________

61– Quelle est l’époque de l’année la mieux indiquée pour la distribution du médicament?

a) Après les semailles /___/

b) Après les récoltes /___/

c) Ne sait pas /___/

d) Autre (préciser) : ________________________

62– Quel canal vous semble le plus approprié pour une campagne d’information sur la maladie?

a) Radio /___/

b) Télé /___/

c) Journaux /___/

d) L’école /___/

e) L’église /___/

f) La mosquée /___/

g) Associations /___/

h) Autre (préciser) : ________________________