6 Les dynamiques politiques et couverture de santé universelle : pouvoir, idées et mutuelles de santé communautaires au Rwanda

Introduction

La fourniture de soins de santé abordables à la population des pays à faible et moyen revenu est un problème persistant^[1]. L’OMS a estimé en 2010 que, chaque année, 100 millions de personnes sont poussées dans la pauvreté et 150 millions subissent une catastrophe financière en raison des dépenses de santé qu’elles doivent assumer (WHO, 2010). Par conséquent, la couverture santé universelle (CSU) est une priorité de l’agenda mondial pour le développement, comme le montre son inclusion dans les Objectifs de Développement Durable. Malgré le soutien mondial en faveur de la CSU, la manière d’atteindre cet objectif dans les pays pauvres reste très débattue (WHO 2010; Kutzin 2012). Le Rwanda a fait des progrès impressionnants vers la CSU, principalement en fournissant une assurance maladie aux pauvres du secteur informel par le biais de mutuelles de santé communautaires. Ce système a fait du Rwanda le pays avec le taux d’inscrit-e-s à l’assurance maladie le plus élevé d’Afrique subsaharienne (tableau 1). En 2015/2016, le régime des mutuelles couvrait 81,6% des Rwandais-es^[2]. En outre, 6% de la population travaillant dans l’économie formelle étaient inscrit-e-s dans d’autres régimes d’assurance maladie : la RAMA (Rwandaise d’Assurance Maladie), qui couvre les fonctionnaires, l’assurance médicale militaire (MMI) et les assurances maladie privées. Ces données sont conformes aux résultats de l’enquête démographique et de santé (EDS). En 2014-2015, alors que le taux d’inscription officiel au régime des mutuelles était de 76,5%^[3], l’EDS, qui ne portait que sur les répondant-e-s âgé-e-s de 15 à 49 ans, révélait que 70% d’entre eux et elles étaient inscrit-e-s aux mutuelles (NISR et al., 2015)^[4]. Au Rwanda, les mutuelles ont réussi à augmenter l’utilisation des soins médicaux et à réduire les dépenses de santé personnelles (Lu et al., 2012). Le système a évolué, passant d’une forme « pure » de mutuelles communautaires avec inscription volontaire à une forme basée sur l’inscription obligatoire et recourant également aux subventions du secteur économique formel, ouvrant ainsi la voie à un modèle d’assurance maladie national. Avant que le système de mutuelles ne devienne obligatoire en 2006, il était déjà reconnu comme l’un des rares succès concernant le nombre d’inscrit-e-s en Afrique subsaharienne (De Allegri et al., 2009; Soors et al., 2010).

Depuis les années 1990, les mutuelles communautaires ont été largement promues comme un outil permettant de réduire le fardeau financier de l’accès aux soins de santé dans les pays pauvres (Preker & Carin, 2004). Les mutuelles communautaires présentent trois caractéristiques principales : elles sont basées sur le prépaiement pour l’achat de soins de santé, en séparant le paiement direct des soins de leur utilisation; elles sont contrôlées par la communauté; et elles reposent sur l’adhésion volontaire (Atim, 1998)^[5]. Les mutuelles sont l’une des trois principales stratégies de financement pour atteindre la CSU. Les deux autres étant l’assurance maladie nationale qui est un système obligatoire centralisant les ressources pour les soins de santé provenant des taxes sur les salaires des employé-e-s et géré par un organisme public ou quasi public, et le financement par l’impôt, par lequel l’argent est collecté par le biais de l’impôt général sur l’ensemble de la population et qui finance les soins de santé à travers le budget général du gouvernement.

Les mutuelles semblent être une solution particulièrement adaptée pour améliorer l’accès aux services de santé dans les pays à faible et moyen revenu où la taille du secteur économique formel est petite, réduisant ainsi les possibilités de déduction de salaires pour une assurance maladie nationale et, plus généralement, la création d’une base fiscale suffisamment large pour financer la CSU^[6]. Pourtant, malgré l’intérêt mondial pour les mutuelles, le taux d’inscription de la population à ces régimes d’assurance reste obstinément faible dans les pays pauvres, et en particulier en Afrique subsaharienne (De Allegri et al., 2009; Soors et al., 2010), faisant ainsi du Rwanda une exception flagrante. Malgré l’importance du cas rwandais pour contribuer au débat sur la façon d’atteindre la CSU dans les pays pauvres, les écrits scientifiques restent axés sur les aspects techniques et managériaux des mutuelles rwandaises (par exemple, Musango, 2005; Lu et al., 2012). Alors que développer une protection maladie implique de modifier l’allocation de ressources, et constitue ainsi un processus éminemment politique (Barientos & Pellissery, 2012), les analyses ne se sont pas penchées sur l’histoire et les dynamiques politiques à l’origine de l’impressionnante expansion des mutuelles au Rwanda. Cela est d’autant plus surprenant que le régime des mutuelles présente des caractéristiques originales et polarisantes, telles que l’inscription obligatoire de la population, la combinaison de subventions publiques et privées et leur financement massif par des donateurs d’aide internationale. Cela soulève des questions sur les origines de ces innovations, les types d’idées qui leur ont donné naissance et les leçons que l’on peut tirer de cette expérience. En analysant les dynamiques politiques et les idées qui ont sous-tendu l’adoption et la mise en œuvre des mutuelles, ce chapitre cherche à comprendre pourquoi la poursuite de la CSU a pris la forme de ce régime d’assurance original au Rwanda et pourquoi ce régime a réussi à se généraliser.

L’étude construit un récit historique de la politique de couverture sanitaire au Rwanda, en utilisant le process tracing des décisions cruciales qui ont donné aux mutuelles leur forme actuelle. Le process tracing peut être défini comme l’étude du « processus décisionnel par lequel diverses conditions initiales sont traduites en résultats » (George & McKeown, 1985 : 35). Les données de ce chapitre proviennent de l’examen de documents de politiques publiques et d’entretiens semi-structurés. Il s’appuie également sur une recherche plus large sur l’efficacité de l’État au Rwanda qui a nécessité une enquête de terrain de neuf mois effectuée en 2012 et 2013 et qui a permis de mener 150 entretiens. Une autre enquête de terrain entre janvier et mars 2015 a été l’occasion de conduire des entretiens supplémentaires. Il s’agit d’entretiens avec des hommes et des femmes politiques (huit entretiens, dont quatre avec d’ancien-ne-s ministres de la santé), avec des fonctionnaires, principalement du ministère de la Santé (16 entretiens), avec le personnel d’organisations internationales ayant participé à la conception, au financement et à la mise en œuvre des mutuelles de santé (cinq entretiens).

Analyser les politiques publiques de couverture santé : political settlement et idées

L’analyse s’appuie sur le cadre théorique élaboré par Lavers et Hickey (2015) qui repose sur deux piliers. Premièrement, reconnaissant la centralité de la négociation et de la contestation entre groupes politiques dans l’évolution des politiques sociales dans les économies avancées (Korpi, 1978; Huber & Stephens, 2001), le cadre utilise une approche de political settlement pour analyser les motivations politiques derrière la mise en place de la protection sociale. Le political settlement peut être défini comme « l’équilibre ou la répartition du pouvoir parmi des groupes sociaux et des classes sociales en compétition » (Di John & Putzel, 2009 : 4). Identifier différents groupes sociaux et leur pouvoir relatif aide à comprendre la structure institutionnelle qui sous-tend la distribution de rentes sous forme de programme de protection sociale. En effet, les political settlements influencent directement les institutions, car « si les groupes puissants ne bénéficient pas d’une répartition acceptable des avantages d’une structure institutionnelle donnée, ils s’efforceront de la modifier » (Khan, 2010 : 4).

En s’inspirant de Khan (2010), on peut distinguer une répartition du pouvoir horizontale (entre différentes factions de l’élite) et verticale (entre l’élite et la population). Comme le supposent Lavers et Hickey (2015 : 10-11), dans un political settlement compétitif où les factions de l’élite exclues de la coalition au pouvoir sont puissantes et où la coalition au pouvoir a peu d’autonomie par rapport à ses partisan-e-s et à la population en général, les programmes de protection sociale risquent davantage d’être dysfonctionnels. Dans ce contexte, les dirigeant-e-s ont intérêt à transformer les programmes de protection sociale en outils de redistribution clientélistes et en sites de captation de rentes pour accommoder la puissante opposition politique ou pour renforcer la fidélité de leurs partisan-e-s. La mise en œuvre des programmes sociaux peut également souffrir du fait que « plus les factions de bas niveau [non élite] sont puissantes, plus les points de blocage dans l’application des règles peuvent être nombreux » (Khan, 2010 : 65). À l’inverse, dans un political settlement dominant où le pouvoir est concentré à la fois horizontalement et verticalement, les programmes sociaux ont plus de chances d’être fonctionnels et mis en œuvre de manière impartiale. La mise en œuvre bénéficie en outre des capacités d’exécution plus élevées de la coalition car l’opposition de la population restera faible. Par conséquent, dans un political settlement dominant, les dirigeant-e-s, dont le pouvoir est moins menacé, sont susceptibles de raisonner dans une perspective de long terme et d’étendre la protection sociale afin de renforcer leur légitimité et empêcher l’émergence d’une opposition politique.

Au Rwanda, le political settlement peut être décrit comme dominant. Le pouvoir est concentré dans les mains du Front patriotique rwandais (FPR). Le FPR a été créé par des réfugié-e-s tutsis qui ont fui les pogroms anti-Tutsis des années 1950 et 1960. Il est né en Ouganda en 1987 dans le but de permettre le retour des réfugié-e-s au Rwanda, ce à quoi les deux régimes depuis l’indépendance, dominés par les Hutus, se sont constamment opposés (Prunier, 1998). Le FPR a lancé une attaque depuis l’Ouganda en 1990 et a pris le pouvoir en 1994 en mettant fin au génocide contre les Tutsis et en remportant une nette victoire sur l’armée gouvernementale. Il a pris le pouvoir dans un contexte de soutien populaire limité. La population rwandaise est en effet composée d’environ 85% de Hutus, 14% de Tutsis et 1% de Twa. Le FPR règne depuis sur une population à majorité hutue. Le fossé entre les deux groupes a par ailleurs été amplifié par les horreurs du génocide et des décennies d’idéologie anti-Tutsis qui ont constitué un critère central de légitimité de tous les régimes depuis l’indépendance (Prunier, 1998).

Depuis la fin du génocide, le pouvoir est concentré horizontalement car l’opposition politique est pratiquement inexistante pour deux raisons principales. Premièrement, les partis politiques autres que le FPR sont avant tout des partis satellites de celui-ci. Le pouvoir reste en effet fermement dans les mains du FPR, aidé par son contrôle de l’appareil militaire et de grandes entreprises (Reyntjens, 2013). Deuxièmement, l’espace politique restreint et des limites imposées aux médias et aux activités de la société civile (Reyntjens, 2013) empêchent l’émergence d’idées et de projets politiques alternatifs. En conséquence, l’opposition politique est faible. Elle est principalement à l’extérieur du Rwanda, constituée par des militant-e-s de la diaspora et les restes de l’opposition armée au FPR qui ont fui vers la République démocratique du Congo après le génocide.

Le pouvoir est également concentré verticalement dans le political settlement. Le FPR est généralement analysé comme un parti uni, bien que sa cohésion ait été ponctuellement remise en cause par la défection d’individus haut placé-e-s dans le parti. Le FPR est dominé par Paul Kagame qui bénéficie d’une énorme loyauté de la part des membres du parti. Le FPR jouit d’une autonomie considérable par rapport aux groupes subordonnés, ce qui lui confère de grandes capacités de mise en place de politiques publiques. Ces capacités sont renforcées par le contrôle étroit que le FPR exerce sur l’administration locale (Chemouni, 2014).

Le deuxième pilier du cadre théorique reconnaît l’importance des idées dans l’analyse des politiques de protection sociale. Une des limites de l’analyse des political settlements est sa dépendance inhérente aux explications fondées sur les intérêts des acteurs et actrices (Lavers & Hickey, 2015). Les institutions sont conceptualisées comme le simple reflet de la répartition du pouvoir entre groupes qui poursuivent leurs intérêts propres. Les idées sont alors traitées au mieux comme des instruments utilisés par les élites pour atteindre leurs objectifs. Pourtant, cette approche réductrice du comportement politique est discutable. Elle ne tient pas compte de l’importance des idées dans les préférences des acteurs et actrices politiques en matière de politique sociale soulignée par la littérature scientifique (Béland, 2005). En outre, les politiques sociales peuvent être le résultat d’un transfert d’idées de l’étranger. Weyland (2009) soutient par exemple qu’elles sont principalement le résultat de raccourcis cognitifs destinés à faciliter leur processus d’élaboration en puisant parmi les idées existant dans d’autres pays. Enfin, les idées sont importantes parce que l’utilisation exclusive d’une approche des political settlements ignore le fait que « tout political settlement est susceptible d’être compatible avec différents types de politiques publiques » (Lavers & Hickey, 2015 : 11).

Pour analyser le rôle des idées dans la protection sociale, il est utile de distinguer les paradigmes politiques, c’est-à-dire les feuilles de route mentales fournissant « un ensemble relativement cohérent d’hypothèses sur le fonctionnement des institutions économiques, sociales et politiques » (Béland, 2005 : 8), les définitions de problèmes, c’est-à-dire la façon de formuler et de comprendre des questions sociales particulières, et enfin les idées de politiques publiques qui fournissent des solutions potentielles à des problèmes sociaux prédéfinis. L’analyse fait également la distinction entre les idées cognitives, utilisées pour comprendre la réalité et la manière d’agir sur celle-ci, et les idées normatives qui indiquent « ce qui est bon ou mauvais » à la lumière de « ce qui devrait être fait » (Schmidt, 2008 : 306, dans Lavers & Hickey, 2015). Ce cadre général, au carrefour des intérêts et des idées, est utilisé pour analyser le matériel empirique présenté dans la section suivante.

Les mutuelles : la quête d’une couverture santé universelle

Reconnaître le problème

Depuis les années 1960, l’accès aux services de santé était payant au Rwanda. D’abord symboliques, les frais ont augmenté de façon spectaculaire au début des années 1990, à la suite de l’initiative de Bamako de 1987 qui appelait au recouvrement des coûts dans le domaine de la santé. Immédiatement après le génocide, les soins de santé sont devenus gratuits. Cela n’était pas dû à des préférences idéologiques du gouvernement, mais résultait d’une décision pragmatique dans le contexte de la période d’urgence post-génocide. Les quelques établissements de santé gérés par l’État qui fonctionnaient encore fournissaient des soins d’urgence de mauvaise qualité à une population appauvrie incapable de payer les services de santé. En outre, le secteur de la santé était principalement constitué d’ONG qui fournissaient des soins gratuits.

Les paiements des frais pour soins de santé ont été progressivement réintroduits à partir de 1997, en raison de contraintes budgétaires. Ils ont entraîné une baisse de la fréquentation des établissements de santé (figure 1 ci-dessous). En outre, l’aide des donateurs du secteur de la santé a progressivement diminué à la suite de la fin de la période d’urgence (1994-1998). Cela a incité le ministère de la Santé (MINISANTÉ) à demander en 1998 l’aide de l’Agence des États-Unis d’Amérique pour le développement international (USAID) pour améliorer l’accès financier aux soins par le biais de l’assurance maladie. USAID accepta d’emblée, car cette demande s’inscrivait dans le cadre de son projet en cours de Partenariats pour la réforme de la santé (Partnerships for Health Reform – PHR), un projet mondial de cinq ans qui a débuté en octobre 1995 pour soutenir la réforme du secteur de la santé dans différents pays. À partir de 1998, la société de conseils Abt Associates, financée par le PHR, aida le Ministère à concevoir, mettre en œuvre et évaluer un projet pilote^[7].

Durant cette période, la gratuité partielle ou totale de l’accès aux soins n’a jamais été envisagée, bien que certaines ONG préconisassent une telle solution. Le manque de ressources a rendu difficilement acceptable l’idée de la gratuité des soins (basée sur la fiscalité générale et le soutien des donateurs). Outre les contraintes financières, la gratuité fut également exclue pour des raisons idéologiques. Les dirigeant-e-s rwandais-es craignaient que cela n’ouvre la porte à une culture d’assistanat et de dépendance. Comme l’a expliqué le ministre de la santé de l’époque (1994-1997), Joseph Karemera, les systèmes de prépaiement des soins « l’intéressaient déjà parce qu’ils créaient [parmi la population] de la solidarité, de l’appropriation et de l’autonomie ». La Politique de santé rwandaise de 1995 a donc encouragé la population à créer des mutuelles de santé communautaires et des mécanismes d’auto-assistance pour améliorer l’accès financier aux soins (Schneider et al., 2000 : 16).

Concevoir une solution : le projet pilote des mutuelles de 1999

La conception du projet pilote fut façonnée par trois facteurs principaux. Premièrement, aucun exemple africain de système de prépaiement des soins ne se démarqua, aux yeux des autorités rwandaises, comme pouvant s’adapter directement à la situation du Rwanda. Dès 1995, le ministère de la Santé examina différents systèmes communautaires ouest-africains ainsi que la carte d’assistance médicale burundaise (CAM), un système national d’assurance maladie créé en 1984. Ces exemples ne furent pas considérés comme de potentielles solutions car leurs résultats furent jugés insatisfaisants, notamment concernant les taux d’adhésion des populations. Le projet pilote des mutuelles fut toutefois influencé par l’expérience d’un consultant de Abt Associates qui avait travaillé sur les systèmes de prépaiement testés à l’époque en Zambie. Les personnes inscrites à ces programmes payaient une somme mensuelle à un établissement de santé en échange de services gratuits lorsque la personne tombait malade.

La deuxième influence résida dans la préférence idéologique du ministère de la Santé pour l’implication de la communauté dans la gestion du projet. C’était une différence essentielle avec le projet zambien, où le personnel des établissements de santé gérait les fonds. L’intention du ministère de la Santé rwandais était de promouvoir deux types de participation : la participation démocratique de la base, en renforçant le contrôle de la population sur la gestion et l’utilisation des fonds; et la participation financière, pour éviter que la population ne soit un consommateur passif qui ne « s’approprie » pas le programme ou ne prenne pas ses responsabilités, car, comme l’a déclaré Joseph Karemera, ancien ministre de la santé, « les choses gratuites ne sont pas utilisées correctement ».

La troisième influence sur la conception du projet pilote vint des consultations avec la base. Les caractéristiques du projet —type de prestations, montant des cotisations et des tickets modérateurs (les frais à la charge de l’utilisateur ou de l’utilisatrice), structure de gestion— furent définies par le comité directeur du projet pilote après consultation de la population, du personnel de santé et des dirigeant-e-s locaux et locales. Des fiches d’information exposant les avantages et inconvénients de chaque option furent soumises localement à discussion au cours de plusieurs ateliers consultatifs organisés de février 1999 à juillet 1999.

Les initiatives passées visant à réduire le fardeau financier des soins de santé pour les citoyen-ne-s du Rwanda n’ont guère influencé le projet pilote des mutuelles. Les fonds de solidarité, utilisés pour réduire les dépenses personnelles en cas d’événements imprévus tels que la maladie ou des funérailles, existent depuis l’époque coloniale. Il en existait six en 1998 (Ministère de la Santé, 2004), souvent organisés autour de centres de santé gérés par l’Église, mais ils faisaient face à d’importants problèmes opérationnels. Un programme créé par le bourgmestre de la commune de Ruhondo dans le nord du pays faisait exception cependant. Il atteignit un taux élevé d’adhésion à la mutuelle locale. Comme le rappelle Protais Musoni, ancien ministre des collectivités locales (2004-2009), cette initiative a « suscité beaucoup d’enthousiasme au sein de la direction » du FPR. Pourtant, cette initiative n’influença pas le projet pilote car elle fut jugée insuffisamment participative, puisqu’il s’agissait essentiellement d’une taxe locale pour les soins de santé.

Le déploiement du projet pilote eut lieu dans trois districts de santé (Schneider et al., 2000). Les campagnes de sensibilisation commencèrent en février 1999, trois mois seulement après le début du projet, et les mutuelles furent lancées le 1^er juillet 1999. En un an et demi seulement, 8% de la population des districts pilotes s’étaient inscrit-e-s. Le programme permit d’accroître l’utilisation des établissements de santé et de réduire les dépenses, bien que de nombreux et nombreuses pauvres soient resté-e-s exclu-e-s du programme parce que les cotisations étaient trop élevées pour eux et elles (Schneider & Diop, 2001). Ces résultats convainquirent le ministère de la Santé de déployer les mutuelles à l’échelle nationale. Il créa également des demandes de la part d’autres districts sanitaires pour des programmes de prépaiement similaires.

Expansion et consolidation : vers une couverture nationale

L’une des conclusions essentielles du projet pilote, dans la lignée de l’expérience menée par la commune de Ruhondo avant 1999, fut que la participation des fonctionnaires locaux et locales à la sensibilisation de la population était essentielle pour stimuler l’adhésion aux mutuelles. En conséquence, le gouvernement rwandais a fait des fonctionnaires locaux et locales le pilier de l’expansion des mutuelles. En 2003, le MINALOC demanda aux gouverneur-e-s de province et aux maires et mairesses de district de créer des mutuelles « dans des délais aussi courts que possible » et a déclara que « La création des mutuelles de santé sera un des points de leur évaluation future » (Musango et al., 2009). Les mutuelles communautaires se sont donc développées rapidement. Elles étaient au nombre de 54 en 2000, 76 en 2001 et 226 en 2004 (Ministère de la Santé, 2004; Soors et al., 2010). En conséquence, la tendance à la baisse de la fréquentation des établissements de santé depuis la fin de la gratuité des soins s’inversa (figure 1).

Parallèlement, les mutuelles ont attiré l’attention des dirigeant-e-s. Les conseillers et conseillères à la présidence de la République consultaient régulièrement le ministère de la Santé pour s’enquérir du développement des mutuelles. Elles étaient devenues une priorité nationale et furent intégrées dans le document de stratégie de réduction de la pauvreté (PRSP) de 2002. Elles bénéficièrent donc du soutien de l’ensemble du gouvernement. Concrètement, comme le rappelle un consultant qui a travaillé régulièrement sur les mutuelles de 1999 à 2011, « le ministère [de la Santé] n’a jamais eu à demander des ressources pour étendre les mutuelles. C’est plutôt la présidence ou le ministère des finances qui a mis le budget à la disposition du ministère ».

Néanmoins, les mutuelles restaient un ensemble d’interventions disparates initiées par différents acteurs (églises, gouvernements locaux, leaders d’opinion) avec des variations dans l’organisation, le paquet de soins couvert et le montant de la cotisation et des tickets modérateurs. Les interventions dans les hôpitaux n’étaient en outre pas couvertes (Ministère de la Santé, 2004). Reconnaissant à la fois les bons résultats des mutuelles et leurs limites, le gouvernement énonça une série de principes dans sa politique de développement des mutuelles de santé de 2004. Le montant des souscriptions fut normalisé à 1 000RwF (1,7USD à l’époque) par personne et par an, bien que certains donateurs aient fait valoir qu’elles restaient trop élevées. À ce prix cependant, compter uniquement sur les contributions de la population n’était pas financièrement viable. En outre, les mutuelles restaient inabordables pour les plus pauvres, ce qui réduisait l’équité et limitait leur développement. En conséquence, la politique de développement des mutuelles de santé de 2004 stipulait qu’un « mécanisme de solidarité nationale entre le secteur salarié public et privé formel et le monde rural devrait être mis en place » (Ministère de la Santé, 2004 : 17), jetant ainsi les bases d’une subvention des mutuelles par le secteur formel. La politique reconnaissait également la nécessité pour le gouvernement de soutenir financièrement les mutuelles et de les subventionner pour les plus pauvres.

Cet engagement, difficile à mettre en œuvre à court terme compte tenu de son coût, se concrétisa en 2006 grâce au financement du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (GFATM). L’année précédente, l’équipe du Mécanisme de coordination nationale (CCM) pour les projets financés par le Fonds mondial au sein du ministère de la Santé, composée de membres du personnel du Ministère et de donateurs, avait soumis une demande innovante dans le cadre d’un appel à projet du Fonds mondial. Au lieu de demander un financement pour des interventions verticales sur des maladies particulières, le CCM demanda, avec succès, des fonds pour subventionner les mutuelles pour les plus pauvres sous la forme d’un projet de renforcement du système de santé. Ce projet est devenu à l’époque l’un des trois seuls projets de renforcement des systèmes de santé jamais approuvés par le Fonds mondial (Kalk et al., 2010). Le Fonds accepta ce projet non conventionnel parce que le CCM fit valoir de manière convaincante que pour lutter efficacement contre les maladies sur lesquelles le Fonds se concentrait (VIH, tuberculose et paludisme), il fallait améliorer l’accès financier aux soins de santé pour les plus pauvres. En janvier 2006, 34 millions de dollars furent mis à la disposition des mutuelles pour les cinq prochaines années (Kalk et al., 2010).

Le succès de la demande du CCM fut une surprise et créa des tensions entre les donateurs et le ministère de la Santé. Au départ, un consortium composé de la coopération allemande GTZ, du PNUD et de l’organisation de la première dame Protection and Care of Families against HIV/AIDS (PACFA) devaient gérer l’argent (CCM Rwanda, 2005). Cependant, lorsque la demande de subventions fut acceptée, le ministère de la Santé s’opposa à une gestion de l’argent par le consortium afin de contrôler lui-même la majorité des fonds. Le but était de renforcer les capacités nationales et de limiter les frais généraux des membres du consortium (Kalavakonda et al., 2007). Du côté des donateurs, des inquiétudes ont été exprimées quant à la capacité du ministère de la Santé à gérer l’argent et à mettre en œuvre le projet. Malgré des frictions, le ministère de la Santé ne changea pas de position et, en conséquence, le PNUD se retira du processus, tandis que la GTZ n’obtenu qu’environ 1% du budget total.

L’attribution de la subvention a eu deux conséquences principales pour les mutuelles. Premièrement, en payant les cotisations d’assurance de 1,57 million de Rwandais-es et les tickets modérateurs pour 1,35 million (Kalk et al., 2010 : 95), elle a considérablement augmenté la couverture des mutuelles et a renforcé l’équité dans l’accès aux soins. Pourtant, 14% des Rwandais-es les plus pauvres devaient encore payer le ticket modérateur lorsqu’ils et elles se faisaient soigner, ce qui était souvent prohibitif au niveau des hôpitaux. Ce financement a également créé un précédent puisque le Fonds mondial a fourni, par la suite, d’autres financements similaires. Deuxièmement, la subvention a rendu obligatoire l’inscription à l’assurance maladie, une mesure impossible à mettre en œuvre sans subventionner les mutuelles pour les plus pauvres.

Rendre l’inscription aux mutuelles obligatoire

La décision de rendre les mutuelles obligatoires a été prise par arrêté ministériel en 2006. Cette mesure a ensuite été inscrite dans la loi de 2007 sur les mutuelles qui stipule que « toute personne résidant au Rwanda doit avoir une assurance maladie ». La nécessité de justifier les pratiques autoritaires des fonctionnaires locaux et locales pour stimuler l’inscription aux assurances explique pourquoi le caractère obligatoire des mutuelles a été stipulé dans un arrêté ministériel avant même que la loi soit adoptée.

Quatre facteurs principaux expliquent la décision audacieuse et polarisante de rendre l’inscription aux mutuelles obligatoires. Premièrement, Jean-Damascène Ntawukuriryayo, qui était ministre de la santé depuis septembre 2004, était frustré par la lenteur de la progression du taux d’adhésion aux mutuelles. Deuxièmement, il était clair pour le ministère de la Santé que le faible taux d’adhésion compromettait la viabilité financière du système, notamment en raison de la sélection adverse, les personnes en bonne santé étant moins susceptibles de s’inscrire à une mutuelle (Ministère de la Santé, 2004). Troisièmement, il était inspiré par son expérience d’étudiant en Belgique, où l’assurance maladie était obligatoire. Enfin, la subvention du Fonds mondial pour l’assurance maladie des plus pauvres a permis de concrétiser l’adhésion obligatoire de tous et toutes aux mutuelles.

L’adhésion obligatoire a été soutenue unanimement par le gouvernement et le parlement. La loi sur les mutuelles de 2007 fut facilement adoptée. De nombreux donateurs s’opposèrent toutefois à l’inscription obligatoire, qu’ils considéraient comme trop autoritaire. Pourtant, le ministère de la Santé ne changea pas de position. Comme l’a rappelé le ministre de la santé de l’époque :

J’ai dû me battre avec les Américains, les Allemands, les Belges, tous ceux qui intervenaient au niveau des mutuelles car je changeais complètement le concept original [de l’adhésion volontaire] et ils ne s’y attendaient pas du tout.

La participation financière obligatoire n’était pas seulement un choix politique, mais aussi une question de principe. Par exemple, même lorsqu’un donateur pouvait payer pour l’ensemble de la population d’une région donnée, le ministère de la Santé refusait.

MSF [Médecins sans frontières] Belgique qui opérait dans le Nord, dans le Burera, […] voulait payer la carte de mutuelle pour tout le monde. J’ai dit, c’est quand même bizarre, tous ces gens-là ne sont pas misérables. Il ne faut payer que pour les gens qui sont dans le besoin. […] il ne faut pas prendre nos gens en otage, les habituer à les nourrir et quand demain vous allez partir, vous ne leur laisserez rien.

Plus généralement, les donateurs remettaient régulièrement sur la table la question de la suppression —partielle ou totale— des tickets modérateurs, en invoquant notamment l’exemple de l’Ouganda. Au début de la mise en œuvre des mutuelles, le contexte idéologique mondial concernant les frais de santé avait changé. Alors qu’à la fin des années 1990, les tickets modérateurs couplés à des systèmes de prépaiement n’étaient pas remis en question, la pression en faveur de leur suppression devint en vogue au milieu des années 2000, dans le sillage des stratégies de réduction de la pauvreté (Ridde et al., 2010). Le gouvernement rwandais a toujours refusé catégoriquement d’envisager la levée des tickets modérateurs, une mesure jugée non pérenne et qui favoriserait la dépendance à l’égard de l’aide étrangère à long terme. Comme l’explique Jean Damascène Ntawukuriryayo :

Mon approche était de dire que je ne veux pas quelque chose de gratuit […], si je reçois quelque chose de gratuit, pour lequel je n’ai pas travailler, s’il y a toujours quelqu’un qui me le donne, à un certain moment, cette personne peut décider d’arrêter. Et si elle arrête, moi, qu’est-ce que je deviens? […] Pour moi et mon gouvernement, c’est une responsabilisation de nous-même : ne pas toujours attendre que vous me donniez quelque chose et que je la prenne. […] C’était ça la raison pour laquelle on a choisi les mutuelles.

Le refus de supprimer les tickets modérateurs et la décision de rendre l’inscription obligatoire ont des racines évidentes dans l’idéologie du FPR, déjà visible dans la discussion entourant le projet pilote de 1999. Premièrement, l’inscription obligatoire s’ancre dans l’importance idéologique de « kwigira » pour le FPR, « ne compter que sur soi-même ». Il ne fait aucun doute que les mutuelles dépendent du financement des donateurs, mais l’idée du gouvernement était de créer un système qui, à long terme, pouvait réduire cette dépendance, considérée comme dangereuse pour le pays. Deuxièmement, la participation financière obligatoire a été justifiée idéologiquement par le fait que, selon le FPR, personne ne devrait rien recevoir gratuitement, sans acte de paiement visible. Comme l’a expliqué l’ancien ministre Joseph Karemera, le FPR « ne croit pas dans le fait que les gens soient seulement des bénéficiaires » car « les choses gratuites détruisent la mentalité des gens ». Globalement, comme le résume un autre ancien ministre de la santé, Vincent Biruta, les mutuelles obligatoires étaient aussi « une manière de travailler sur les mentalités. Ce qui compte, c’est la contribution ».

Problèmes persistants et professionnalisation des mutuelles

L’expansion rapide des mutuelles au Rwanda a créé de nombreuses difficultés. Les capacités de gestion du personnel, bien qu’elles se soient améliorées, sont restées limitées. La capacité d’audit du ministère de la Santé était faible, ce qui a créé d’importantes possibilités de surfacturation par les établissements de santé (OAG, 2011). En outre, il a été difficile de maintenir un taux d’adhésion élevé, comme le montre la récente diminution des inscriptions aux mutuelles (figure 1). Plusieurs facteurs ont été évoqués pour expliquer cette baisse. Le nombre d’inscriptions a été gonflé par certain-e-s responsables locaux et locales, comme l’a révélé un audit gouvernemental, avant d’être corrigé. L’effort de mobilisation a pu également avoir été moindre qu’auparavant, en partie en raison de la priorité accordée au développement économique local dans le cadre de la deuxième stratégie de développement économique et de réduction de la pauvreté (EDPRS 2) adoptée en 2013. Sans les efforts continus des fonctionnaires locaux et locales pour assurer le renouvellement annuel de l’adhésion aux mutuelles, le niveau élevé des cotisations et la qualité encore limitée des soins de santé sont des obstacles à l’adhésion spontanée de la population.

Les efforts déployés par le gouvernement pour résoudre ces problèmes ont entraîné le déclin du caractère communautaire des mutuelles et la professionnalisation de leur gestion. La loi de 2007 sur les mutuelles n’a pas retenu le modèle de gestion proposé dans la politique de développement des mutuelles de 2004, qui impliquait largement la communauté dans les institutions nationales gérant les assurances communautaires. Au niveau des districts, c’est un arrêté ministériel qui nomme les membres du conseil d’administration des mutuelles de santé. En conséquence, l’OMS a noté que « cette représentation limitée des membres des mutuelles n’est pas de nature à favoriser le sentiment d’appropriation du régime d’assurance communautaires par la communauté » (WHO, 2009 : 61). De même, le comité national d’audit des mutuelles ne comprenait aucun-e membre de la société civile.

Le caractère communautaire des mutuelles a encore été affaibli par la loi de 2015 portant organisation du régime des mutuelles de santé. En 2014, la retraite annuelle des dirigeant-e-s politiques et haut-e-s fonctionnaires a décidé que le Rwanda Social Security Board (RSSB), plutôt que le ministère de la Santé, gérerait les mutuelles. Le raisonnement était que, en tant qu’organe de gestion des retraites et de l’assurance maladie des fonctionnaires, le RSSB avait une meilleure expérience de gestion financière que le Ministère. Cet arrangement permettait également de réaliser des économies d’échelle, de faciliter l’audit et d’accroître la mutualisation des risques en centralisant les fonds au sein du RSSB, au lieu que l’argent soit partiellement géré dans chaque branche des mutuelles de santé. En conséquence, grâce aux efforts constants du gouvernement pour rationaliser le fonctionnement de l’assurance communautaire et prévenir sa mauvaise gestion, le système a progressivement perdu son caractère de gestion populaire.

La poursuite de l’équité et de la viabilité financière

Un autre problème des mutuelles depuis leur création réside dans leur viabilité financière et leur équité. En 2007, lorsque la loi sur les mutuelles fut adoptée, l’assurance communautaire était financièrement équilibrée au niveau des districts, mais accusait des déficits alarmants au niveau des hôpitaux (OMS, 2009). En outre, l’équité du régime d’assurance était douteuse. La cotisation de 1 000 RwF par an demandée à chaque personne bénéficiait aux plus riches (OMS, 2009).

En conséquence, le ministère de la Santé adopta deux mesures. Premièrement, il a créé en 2009 un fonds national de garantie pour soutenir financièrement l’assurance communautaire. Le fonds a été financé par le ministère de la Santé, contribuant à 13% de son budget ordinaire, et par des subventions équivalant à 1% des revenus de toutes les compagnies d’assurance maladie privée du pays. Deuxièmement, le ministère de la Santé adopta le principe de la stratification des cotisations de mutuelles en fonction de la richesse des bénéficiaires dans sa politique des mutuelles de 2010 (Ministère de la Santé, 2010). L’objectif était de rendre le montant des souscriptions aux mutuelles progressif tout en maximisant la mobilisation des ressources. La stratification des cotisations en fonction de la richesse est difficile, car la population inscrite aux mutuelles travaille principalement dans le secteur informel. Le ministère de la Santé décida de s’appuyer sur un exercice de classification des niveaux richesses régulièrement réalisé depuis 2001 pour le programme ubudehe. Ubudehe est un programme de protection sociale sous la responsabilité du ministère des Collectivités Locales qui implique la classification par la communauté des ménages en fonction de leur richesse, afin de différencier les interventions sociales. Le ministère de la Santé a exploité cette initiative pour moduler la cotisation des mutuelles. En conséquence, 24,8% de la population fut classée comme indigente (catégorie 1) pour laquelle la cotisation annuelle de 2 000 Frs était payée par l’État et les donateurs. Les personnes de la catégorie 2 (65,9%) payaient 3 000 Frs/personne, et les plus riches de la catégorie 3 (0,64%), 7 000 Frs/personne.

L’exactitude de cette classification a été mise en doute. Des travaux ont pointé le manque de transparence et de caractère participatif du processus (Sabates-Wheeler et al., 2015). L’absence de correspondance entre la catégorisation des ménages par l’ubudehe et les résultats de l’Enquête intégrée sur les conditions de vie des ménages 3 (EICV 3), qui mesure la consommation des ménages, fut particulièrement préoccupante (Sabates-Wheeler et al., 2015). Cela pouvait refléter le fait que les autorités locales choisissaient arbitrairement ceux et celles qui bénéficiaient gratuitement d’une adhésion aux mutuelles, ainsi que des nombreux autres avantages associés à la catégorie ubudehe la plus basse. Pourtant, si la capture du processus de classification à des fins personnelles pouvait se produire au niveau local, rien ne prouve qu’elle résultait d’une stratégie systématique et centralisée de favoritisme. Au contraire, le gouvernement central s’est montré déterminé à résoudre le problème qu’il a reconnu publiquement lors de la retraite de 2014. Ceci a entraîné des pressions sur le ministère des Collectivités Locales pour qu’il conçoive une nouvelle classification pour l’ubudehe. En outre, l’exercice de classification communautaire a été complété par un questionnaire pour les ménages afin de fournir des mesures plus objectives de la pauvreté (Lavers, 2016a).

Mise en œuvre au quotidien

Analyser la conception des mutuelles ne suffit pas pour expliquer l’impressionnant taux d’adhésion. Par exemple, bien que l’inscription à l’assurance maladie soit également obligatoire au Ghana, comme au Rwanda, la mesure reste peu appliquée dans les faits (Kusi et al. 2015). L’analyse du développement des mutuelles au Rwanda exige par conséquent de comprendre le rôle de la bureaucratie locale dans le maintien de taux d’adhésion élevés.

L’adhésion a d’abord été encouragée par les nombreux canaux de sensibilisation que peuvent utiliser les autorités aux niveaux national et local. Il s’agit de discours de sensibilisation prononcés à la suite de l’umuganda, les travaux communautaires mensuel organisés par l’État, à la radio communautaire, à l’église, au marché, au sein des coopératives ou des associations de femmes. En outre, les 45 000 agent-e-s de santé communautaires opérant dans chacun des 14 744 villages (umudugudu) du Rwanda sont essentiels pour la sensibilisation et la détection des personnes qui n’ont pas payé leur adhésion aux mutuelles.

Pourtant, qu’est-ce qui pousse les responsables locaux et locales à utiliser l’outil puissant que constitue l’appareil étatique rwandais au niveau local? La réponse réside principalement dans la forte pression exercée sur les autorités locales. Dès 2002, l’inscription des mutuelles a fait partie de l’évaluation des collectivités locales. Actuellement, la pression principale provient du système des imihigo, ou contrats de performance, solennellement signés chaque année depuis 2006 entre les maires et mairesses de district et le président de la République (Chemouni, 2014). L’inscription à l’assurance communautaire figure systématiquement comme objectif dans ces contrats. L’objectif à atteindre est invariablement de 100% d’adhésion dans tous les districts, tandis que les autres objectifs de l’imihigo sont généralement adaptés en fonction de la situation locale, ce qui révèle l’engagement du gouvernement à atteindre rapidement la couverture santé universelle. Les fonctionnaires peuvent également compter sur un cadre juridique favorable pour stimuler l’adhésion. Les lois sur les mutuelles de 2007 et 2015 leur ont permis d’infliger des amendes aux personnes non adhérentes (entre 5 000 et 10 000 francs rwandais, soit 6 à 12 dollars). Elles prévoient une forte dissuasion pour « toute personne qui incite les autres à ne pas s’affilier au régime des mutuelles de santé est passible d’une amende administrative de cinquante mille francs rwandais (50 000 Frw) à deux cent mille francs rwandais (200 000 Frw) ». En outre, les lois stipulent qu’un individu ne peut bénéficier d’une couverture santé que si tous et toutes les membres de son ménage y sont inscrit-e-s.

Cette pression exercée sur les fonctionnaires locaux et locales pour qu’ils et elles maintiennent un niveau élevé d’adhésion aux mutuelles a conduit à l’utilisation de méthodes autoritaires, et parfois brutales, notamment l’arrestation, la confiscation du bétail, l’interdiction d’accès aux marchés locaux ou le refus de délivrer des documents administratifs aux non porteurs ou non porteuses de cartes de mutuelle. Dans un cas, les fonctionnaires locaux et locales n’ont pas hésité à voler de l’argent à une coopérative d’agent-e-s de santé communautaire afin de payer l’assurance communautaire de la population et de maintenir ainsi le taux d’inscription à un niveau élevé. De tels comportements sont officiellement interdits, mais certain-e-s fonctionnaires les ont considérés comme inévitables, compte tenu de la forte pression qu’ils et elles subissent de la part du gouvernement. Comme l’a expliqué un vice-maire de district, « c’est leur rôle à Kigali de se préoccuper des droits de l’homme et de ce genre de choses. Mais ce n’est pas eux sur le terrain [qui font le travail]. Ils ne comprennent pas que pour les paysans, la mutuelle est considérée comme un impôt ». La pression est telle que certains fonctionnaires locaux n’ont pas hésité à manipuler les données d’inscription à l’assurance communautaire. Un exemple flagrant de ce phénomène a été révélé par la démission et l’arrestation, fin 2014 et début 2015, de trois maires de district et de plusieurs autres fonctionnaires locaux pour avoir gonflé les chiffres d’inscription aux mutuelles.

Cependant, la pression exercée sur les fonctionnaires locaux et locales crée également des stratégies moins brutales et plus créatives. Certain-e-s ont encouragé la création d’associations d’épargne (ibimina) pour payer les cotisations d’assurance ou ont poussé les coopératives agricoles à payer les mutuelles de leurs membres, du moins à leur prêter l’argent nécessaire.

Expliquer l’engagement politique en faveur des mutuelles

Dynamique politique et élargissement de la couverture santé

L’analyse du political settlement est utile pour comprendre la capacité du gouvernement à mettre en place le programme d’assurance communautaire à travers le pays. Premièrement, la concentration du pouvoir horizontal (le pouvoir entre les factions parmi l’élite) dans les mains du FPR a facilité une prise de décision politique centralisée. Dans le développement des mutuelles, le ministère de la Santé a été pleinement soutenu par la présidence et le ministère des Collectivités Locales qui a poussé ses agent-e-s à maintenir des taux d’inscription élevés. Le pouvoir législatif a également soutenu sans réserve l’assurance communautaire, bien que la rigueur de la mise en œuvre aurait pu être facilement exploitée par certain-e-s acteurs et actrices politiques pour défier le gouvernement. En effet, les partis au Rwanda, parfois décrits comme des satellites du FPR (Longman, 2011), appartiennent tous à la coalition au pouvoir et ne contestent jamais les choix politiques ou les préférences idéologiques du gouvernement. Deux ministres de la santé qui ont joué un rôle essentiel dans le déploiement des mutuelles, Vincent Biruta et Jean-Damascène Ntawukuriryayo, bien que tous deux membres du Parti social-démocrate (PSD), n’ont jamais cherché à prendre leurs distances par rapport à la vision globale du FPR. Agissant comme des technocrates, ils ont travaillé dans la même ligne que leurs prédécesseur-e-s membres du FPR. Dans l’ensemble, la concentration horizontale du pouvoir a permis au gouvernement de se saisir rapidement d’une initiative visant à faciliter l’accès financier à la santé et de la mettre en œuvre sans mener de longues négociations avec d’autres parties prenantes. Les discours alternatifs concernant l’accès financier à la santé sont venus des donateurs, et non de l’opposition politique ou de la société civile.

Deuxièmement, la répartition verticale du pouvoir dans le political settlement, concentré avant tout dans les hauts échelons du FPR, a donné au parti une grande autonomie vis-à-vis de potentielles revendications populaires, ce qui a grandement facilité le maintien de frais d’adhésion et l’inscription obligatoire. Cette répartition du pouvoir a également permis à la coalition dirigée par le FPR de faire des mutuelles un mécanisme de redistribution entre le secteur formel, plus riche et principalement urbain, et les zones rurales. En 2015, la contribution des assurances des fonctionnaires et des militaires, ainsi que des assurances santé privées, à l’assurance communautaire a été portée de 1% à 5% de leurs revenus.

Dans ce contexte, la grande marge de manœuvre politique offerte par la nature du political settlement a pu être pleinement utilisée par le régime pour dissuader toute contestation future de son pouvoir. Cette dissuasion a pris la forme d’un projet de légitimation fondé sur un développement socio-économique rapide. Gagner en légitimité a été une préoccupation majeure du FPR, étant donné son extraordinaire vulnérabilité lorsqu’il a pris le pouvoir en 1994. La fourniture de soins de santé abordables peut être comprise comme faisant partie de cette stratégie. Cela est d’autant plus vrai que l’assurance communautaire est avant tout un outil de développement pour le secteur informel et principalement rural, où la légitimité du FPR est sans doute la plus mince. Alors que la population rurale est principalement hutue, le FPR est historiquement composé de rapatrié-e-s tutsis urbain-e-s qui ont fui le pays dans les années 1950 et 1960. Ils et elles ont donc peu de liens avec le monde rural (Ansoms, 2009). Les mutuelles peuvent être interprétées comme un moyen de favoriser la légitimité du régime dans les zones rurales. Ceci est particulièrement nécessaire, compte tenu de la nature du political settlement. La concentration horizontale du pouvoir signifie que les menaces pour l’élite dirigeante ne se présentent pas sous la forme de groupes d’opposition structurés. Compte tenu de l’histoire d’antagonisme ethnique, les menaces sont potentielles, diffuses et posées par la majorité rurale hutue qui n’a pas de dirigeant-e-s identifiables. Dans un tel contexte, la mise en œuvre d’un programme de redistribution efficace et de grande envergure par le biais d’une assurance maladie subventionnée devient rationnelle. L’universalisme et la couverture des mutuelles rwandaises peuvent être interprétés comme une tentative de créer une triple solidarité de fait au Rwanda, une solidarité capable de participer à la légitimation du régime et de contribuer à la société post-ethnique que le FPR appelle de ses vœux. C’est d’abord une solidarité entre les personnes d’une même communauté autour du centre de santé. C’est ensuite une solidarité, susceptible de s’accroître à mesure que l’économie se développe, entre les secteurs informel et formel ainsi qu’entre urbains et ruraux. C’est enfin, et par conséquent, une solidarité nationale. À cet égard, le cas rwandais fait écho aux tentatives de nombreux régimes africains après l’indépendance de réduire les divisions ethniques et de favoriser l’identité nationale par des politiques sociales ambitieuses (Kpessa et al., 2011).

Toutefois, cette interprétation n’explique pas l’approbation par le gouvernement de la mise en œuvre parfois brutale de l’assurance communautaire, qui crée du ressentiment et peut donc potentiellement affaiblir la légitimité du gouvernement. Si l’objectif était simplement de satisfaire la masse rurale pour que le FPR conserve son pouvoir, pourquoi ne pas mettre en œuvre le programme avec moins de rigueur, réduire le prix de la prime d’assurance ou supprimer le ticket modérateur? Une partie de la réponse réside à nouveau dans la nature dominante du political settlement. Il donne au gouvernement un horizon à long terme, ce qui lui permet d’adopter « des politiques de protection sociale dont la conception et la mise en œuvre peuvent prendre du temps et qui apportent des avantages à moyen et long terme », comme Lavers et Hickey (2015 : 10) en font l’hypothèse. Les mutuelles ne sont donc pas seulement une question de redistribution immédiate ou un moyen de contenter la population. Elles font partie d’un projet de légitimation plus large, qui exige une transformation profonde et une performance soutenue, et non une redistribution de court terme et non durable. Le FPR, conforté par son hégémonie, est par conséquent prêt à adopter des politiques pour l’accès à la santé nécessitant des choix impopulaires tels que l’adhésion obligatoire ou une gestion communautaire limitée des mutuelles. Ces choix sont, dans son esprit, les conditions d’une assurance maladie viable à long terme.

L’autre raison, et la principale, pour laquelle le gouvernement a fait des choix potentiellement impopulaires dans la conception des mutuelles est d’ordre idéologique. D’autres options, potentiellement plus populaires, visant à améliorer l’accès aux soins auraient pu en effet être compatibles avec la nature du political settlement rwandais. Cependant, elles n’auraient pas été compatibles avec les idées de l’élite dirigeante.

Prendre les idées au sérieux

Comme le suppose le deuxième pilier du cadre théorique, si l’analyse du pouvoir peut aider à comprendre la motivation et la capacité du gouvernement à promouvoir l’accès financier à la santé, se concentrer sur les seuls intérêts politiques des acteurs et actrices risque d’expliquer seulement partiellement la façon dont les mutuelles ont été conçues et se sont développées. En reprenant la distinction présentée au début de l’article, le rôle des idées est visible au niveau des paradigmes, des définitions de problèmes et des idées de politiques publiques.

L’assurance communautaire au Rwanda est en partie le produit de paradigmes spécifiques, c’est-à-dire de « feuilles de route mentales » de la coalition dirigée par le FPR. On peut identifier trois grandes idées paradigmatiques. Tout d’abord, l’autonomie nationale est un élément central de l’idéologie du FPR. Ce paradigme se traduit par le refus catégorique de rendre les soins de santé gratuits ou de supprimer, même partiellement, les tickets modérateurs. Les fonctionnaires ont en effet assimilé de telles mesures à une dépendance à long terme du pays vis-à-vis du monde extérieur. Ce paradigme se traduit également par la volonté de faire participer financièrement l’ensemble de la population aux mutuelles de santé, soit par l’adhésion obligatoire, soit par la subvention des mutuelles par le secteur formel. Le souci d’autonomie est également perceptible dans l’important pouvoir du gouvernement dans sa relation avec les donateurs, malgré leur expertise technique et leur pouvoir financier. Le gouvernement n’a pas hésité pas à s’opposer à eux ou à mettre fin à leurs activités si elles étaient jugées contraires à sa vision.

Deuxièmement, la conception des mutuelles est ancrée dans la vision paternaliste du FPR de ce que devrait être un-e « bon-ne Rwandais-e ». Les gens ne devraient rien recevoir gratuitement dans le Rwanda post-génocide. L’autonomie s’applique donc non seulement à la nation, mais aussi à l’individu. Les « choses gratuites » sont perçues comme particulièrement dangereuses au niveau individuel car elles favorisent une culture d’assistanat. L’importance de cette idée a été particulièrement manifeste lorsque certains donateurs ont tenté de payer la cotisation aux mutuelles pour une partie de la population, indépendamment du niveau de richesse des individus, et que le gouvernement leur a demandé d’arrêter. Pour le FPR, s’ils et elles veulent sortir de la pauvreté, les Rwandais-es doivent jouer un rôle actif. Ils et elles doivent notamment changer leur « état d’esprit » et leur « mentalité », un élément rhétorique important dans le discours des fonctionnaires (Ansoms, 2009). Le New Times, un journal pro-gouvernement, a identifié, par exemple, comme obstacle à l’adhésion aux mutuelles, « la mauvaise mentalité des anciens indigents qui se sont sortis de la pauvreté, c’est-à-dire qui sont passés dans les catégories ubudehe supérieures et doivent maintenant payer eux-mêmes leur cotisation »^[8]. Cette citation est révélatrice dans les récits officiels de l’opposition entre le paiement de la cotisation aux mutuelles et la dépendance individuelle, et, plus généralement, de la façon dont la sortie de la pauvreté est vue comme le résultat d’un processus actif. Ce qui compte, ce n’est pas seulement de sortir de la pauvreté, c’est aussi l’effort mis dans le processus lui-même. Une partie de l’effort consiste à trouver l’argent nécessaire pour payer la cotisation aux mutuelles. La pauvreté, y compris le manque d’accès aux soins de santé, n’est pas seulement envisagée comme un piège dans lequel les gens sont pris. C’est aussi une maladie de la dépendance que l’adhésion obligatoire aux mutuelles peut aider à combattre.

Troisièmement, l’adoption d’un système d’assurance communautaire était, au départ, le produit de la conviction du FPR que la participation démocratique de la base encourage la réconciliation et combat « la sous-culture d’obéissance passive qui laisse les gens ouverts à la manipulation politique et sectaire » (MINALOC, 2004 : 11). L’idée d’encourager l’appropriation populaire était visible dans la détermination du ministère de la Santé à s’écarter du modèle zambien de gestion des assurances par le personnel des établissements de santé et à introduire la cogestion entre la population et les fonctionnaires.

Le cas des mutuelles rwandaises n’est cependant guère le résultat d’une diffusion de politiques publiques. Le modèle rwandais a été conçu de manière largement endogène, s’inspirant de façon limitée de l’expérience zambienne des systèmes de prépaiement des soins de santé. Cela ne veut pas dire que les idées transnationales n’ont pas eu d’importance. Elles en ont eu, mais de manière négative. Les résultats décevants des systèmes de mutuelles en Afrique de l’Ouest et de la carte d’assistance médicale burundaise ont été perçus comme des contre-exemples à ne pas suivre. Cette analyse renforce l’argument de cet article selon lequel le pouvoir et les impératifs idéologiques sont cruciaux pour comprendre la forme et la mise en œuvre des mutuelles rwandaises. Ils ont poussé le gouvernement à ne pas adopter aveuglément des modèles existants, incapables de répondre à ses préoccupations politiques et à ses préférences idéologiques.

La façon dont les idées ont influencé la conception et la mise en œuvre des mutuelles peut être résumée en utilisant le cadre analytique présenté dans l’introduction. Les idées au niveau paradigmatique ont façonné les idées au niveau de la définition des problèmes puis des politiques publiques, qui ont à leur tour donné leur forme aux mutuelles. Ces idées étaient à la fois normatives, indiquant comment le monde devrait être, et cognitives, agissant comme un prisme à travers lequel les problèmes étaient compris et traités (tableau 2).

Conclusion

La nature du political settlement rwandais a rendu les approches de financement des soins de santé visant des bénéfices politiques immédiats inutiles pour le maintien du régime au pouvoir. L’espace politique fourni par le political settlement signifiait que le gouvernement pouvait déployer un programme d’assurance maladie à grande échelle, l’adapter rapidement aux problèmes émergents et faire des choix politiques difficiles pour assurer sa durabilité. Toutefois, la nature du political settlement ne suffit pas à comprendre pourquoi le gouvernement a choisi ce système de mutuelles obligatoire pour élargir l’accès aux soins de santé. D’autres solutions, parfois préconisées par les donateurs, telles que le financement par l’impôt ou des mutuelles sans tickets modérateurs, étaient également compatibles avec le political settlement. Pourtant, ces solutions ne cadraient pas avec les idées du FPR comme le faisait la solution des mutuelles. Les idées ont également eu un effet sur la façon dont les mutuelles ont été mises en œuvre. L’idée qu’un taux d’adhésion élevé était la condition d’une autonomie nationale et individuelle explique le dirigisme de l’État, voire son autoritarisme, dans la mise en place des mutuelles. Outre le pouvoir, les idées ont compté. Cet article fait donc écho au « tournant idéologique » (Blyth, 1997) de la science politique qui a réaffirmé le rôle des idées dans les processus politiques en critiquant les explications fondées uniquement sur des intérêts « objectifs » des acteurs et actrices (Béland & Cox, 2011). Les idées sont des modèles mentaux à travers lesquels les intérêts sont identifiés et construits (Hay, 2011).

Il est évident que le modèle rwandais n’est peut-être pas entièrement reproductible. Il est le résultat d’un paysage politique et idéologique particulier. Pourtant, le cas rwandais souligne l’importance de deux variables clés dans la poursuite de la couverture santé universelle dans un contexte de pauvreté et de capacité limitée de l’État : la répartition du pouvoir et les idées. Le cas de l’Éthiopie semble confirmer l’hypothèse selon laquelle les political settlements dominants sont propices à la poursuite de la couverture santé universelle. Si l’Éthiopie s’est récemment engagée dans cette voie, elle a fait des progrès extrêmement rapides en termes d’inscriptions (Lavers, 2016b). Pour les donateurs, cela signifie que, lorsqu’ils décident d’allouer des fonds à la protection sociale, l’analyse politique est essentielle pour évaluer les modes de prise de décision de l’élite politique, et identifier les acteurs et actrices susceptibles d’entraver les politiques publiques, les pressions clientélistes et, en fin de compte, la volonté du régime de mettre en place des solutions durables. Le chapitre souligne également la centralité des idées dans la poursuite de la couverture santé universelle. Concrètement, cela signifie que l’analyse minutieuse des idées qui animent la coalition au pouvoir par les donateurs est essentielle. Une conception d’un programme de protection sociale incompatible avec les idées du régime peut saper l’engagement du pays envers ce programme ou simplement créer une résistance de la part du gouvernement bénéficiaire, comme l’a montré de façon spectaculaire le cas du Rwanda, où le gouvernement s’est parfois directement opposé aux bailleurs. Le cas rwandais alimente également le débat sur la pertinence pour les pays pauvres des modèles de mutuelles basés sur l’adhésion volontaire et la gestion communautaire^[9]. Bien qu’à la mode, l’incapacité des mutuelles classiques à assurer une forte adhésion, mutualiser un large éventail de risques et garantir une gestion professionnelle tout en limitant la sélection adverse remet en question leur capacité à contribuer à la couverture santé universelle (Carin et al. 2005; De Allegri et al., 2009). L’expérience rwandaise montre qu’une assurance santé durable et couvrant une large partie de la population n’est guère possible sans un soutien fiscal de la part du gouvernement ou un soutien des donateurs importants, notamment pour subventionner l’assurance des populations les plus pauvres. Par conséquent, les donateurs doivent accepter que plaider en faveur d’une couverture santé universelle dans les pays pauvres peut être vain à moins qu’ils ne soient prêts, comme le Fonds mondial au Rwanda, à verser des fonds directement par le biais des systèmes budgétaires nationaux sur une période prolongée. Ce n’est jamais facile, comme le montre la tension que l’argent du Fonds mondial a créée entre les donateurs et le gouvernement rwandais au sujet de sa gestion. Malheureusement, cela sera de plus en plus difficile étant donné l’évolution récente du paysage de l’aide internationale. La diminution de l’engagement des donateurs en faveur de la Déclaration de Paris de 2005 et de ses principes d’alignement des financements sur les priorités des pays bénéficiaires rend moins probable l’appui budgétaire et le respect des idées paradigmatiques des pays pauvres. Le cas du Rwanda remet également en question la viabilité d’un modèle de mutuelles basé sur la gestion communautaire. Toute importante masse d’argent nécessite de solides compétences en matière de gestion et d’audit financier pour être gérée, ce que les initiatives centrées sur la communauté ne peuvent pas fournir. Au Rwanda, ce problème a été résolu au détriment de la participation populaire.

En outre, l’expérience rwandaise met en évidence qu’il est difficile d’accroitre l’adhésion aux assurances communautaires. La montée de l’État-providence en Europe a été facilitée par la formalisation de l’économie qui a simplifié la taxation des revenus ou l’inscription obligatoire à l’assurance maladie par le biais de retenues sur salaire. Une telle évolution est plus difficile en Afrique subsaharienne étant donné l’importance du secteur informel. Néanmoins, les données historiques suggèrent qu’« aucun pays n’a atteint une couverture universelle de sa population en s’appuyant principalement sur les contributions volontaires aux régimes d’assurance » (Kutzin, 2012 : 867). L’adhésion volontaire à des régimes d’assurance fragmentés n’est peut-être qu’une première étape, mais elle n’est pas viable à long terme. Pourtant, pour les pays pauvres, s’il est difficile de financer les soins de santé par l’impôt à cause d’une base d’imposition limitée, la mise en place de l’adhésion obligatoire aux assurances est non seulement compliquée sur le plan pratique avec un secteur informel important, mais aussi sur le plan politique. L’approche autoritaire du Rwanda, rendue possible par la nature de son political settlement, est difficilement transférable voire souhaitable. En tout état de cause, l’expérience rwandaise est un puissant appel à une réflexion sur les moyens d’améliorer l’adhésion, par exemple par le biais de mécanismes de financement innovants tels que les associations d’épargne pour payer les cotisations ou le financement par les donateurs, ou par le biais de l’amélioration de la qualité des soins. Elle souligne également qu’une myriade de régimes de mutuelles communautaires indépendants à faible taux d’adhésion ne suffira probablement pas à atteindre la couverture santé universelle.

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