7. La mise en œuvre de la réponse à la pandémie de Covid-19 dans l’État brésilien du Pernambouc

Résumé

La pandémie de Covid-19 a exigé des systèmes de santé la mise en œuvre de mesures rapides révélant ainsi l’importance de la préparation de ces systèmes pour faire face aux crises systémiques et démontrer leur capacité de résilience. L’objectif de cette étude est d’évaluer la réponse du système de santé de l’État brésilien du Pernambouc pour faire face à la pandémie de Covid-19. Une étude de cas qualitative a été réalisée à partir d’une analyse documentaire et de 18 entretiens semi-directifs. Elle a montré que les systèmes de santé ont mis en place des mesures relevant de la connaissance de la maladie, de la qualification professionnelle, de la collaboration multi-acteurs et actrices, du renforcement de leur légitimité et de la réduction du sentiment d’incertitude face à la maladie. L’étude a également permis de démontrer l’importance d’impliquer la société civile et les responsables communautaires. Ainsi, la survenue de crises sanitaires, comme la pandémie de Covid-19, impacte considérablement les systèmes de santé. Leur caractère imprévisible représente un défi majeur.

Mots-clés : Covid-19, système de santé, résilience, crise, Brésil

Resumo

A pandemia da Covid-19 exigiu que os sistemas de saúde implementassem medidas rápidas, revelando a importância de prepará-los para lidar com crises sistêmicas e demonstrar a sua resiliência. O objetivo deste estudo é avaliar a resposta do sistema de saúde do estado brasileiro de Pernambuco para lidar com a pandemia da Covid-19. Foi realizado um estudo de caso qualitativo baseado em análise documental e 18 entrevistas semiestruturadas. Foi demonstrado que os sistemas de saúde implementaram medidas relativas ao conhecimento da doença, à qualificação profissional, à colaboração multiatores, fortalecendo a sua legitimidade e reduzindo o sentimento de incerteza face à doença. O estudo também demonstrou a importância de envolver a sociedade civil e os líderes comunitários. Assim, a ocorrência de crises sanitárias, como a pandemia da Covid-19, tem um impacto considerável nos sistemas de saúde. A sua imprevisibilidade é um grande desafio.

Palavras-chave: Covid-19, Sistema de Saúde, Resiliência, Crise, Brasil

Introduction

L’augmentation du nombre de patient·e·s atteint·e·s de Covid-19 (cas Covid) dans le monde a exigé des systèmes de santé de mettre en œuvre des mesures rapides et scientifiquement fondées, visant à maintenir la santé de la population et à renforcer la lutte contre la maladie (Pires Brito et al. 2020). Cette pandémie a mis en évidence l’importance pour les services de santé de se préparer à faire face aux crises sanitaires (Glover et al. 2020; Alami et al. 2021).

Au Brésil, la propagation rapide de la maladie a gravement affecté le système de santé. Les indicateurs élevés de prévalence et de mortalité liés à la Covid-19, ainsi que le manque de direction nationale dans la formulation d’une réponse unique et cohérente ont contraint les États brésiliens et les municipalités à adopter leurs propres mesures (Kerr et al. 2020).

En exigeant à la fois le maintien des fonctionnalités de base d’un système de santé, l’intégration de nouvelles mesures d’urgence, et la mise à disposition de services essentiels, la pandémie a représenté un réel défi pour les systèmes de santé qui ont dû faire preuve d’une capacité de résilience importante (Mustafa et al. 2021). La résilience des systèmes de santé repose sur la préparation et la réponse efficace aux évènements imprévus, en impliquant des acteur·rice·s stratégiques, des institutions, mais également la population, le maintien des fonctions et la satisfaction des besoins des citoyen·ne·s (Kruk et al. 2015).

Blanchet et al. (2017) proposent différents niveaux de résilience basés sur la capacité des systèmes de santé à absorber le choc, s’adapter et se transformer face à une situation critique. Ils proposent ainsi quatre dimensions d’analyse de la gestion de la résilience des systèmes de santé : la connaissance, les incertitudes, l’interdépendance et la légitimité. Il est important que les systèmes soient préparés à faire face à des crises systémiques, comme la crise Covid, pour démontrer leur résilience.

Ce chapitre vise à évaluer la réponse adoptée par le système de santé de l’État brésilien du Pernambouc (situé dans la région du Nord-Est du Brésil) pour faire face à la pandémie de Covid-19, afin d’en étudier la résilience (Blanchet et al. 2017).

Méthode

Une étude a été réalisée avec une approche qualitative en utilisant la méthode d’études de cas (Mendes et Sordi 2013). Le Brésil dispose de systèmes de santé mis en place selon différentes zones géographiques et différents niveaux de prise de décision : le niveau fédéral, celui étatique et celui municipal. Cette étude se concentre sur les systèmes de santé du Pernambouc qui comprennent une articulation entre la sphère étatique et les municipalités. Les données ont été recueillies par le biais de documents et d’entretiens semi-structurés menés avec des responsables du Secrétariat d’État à la Santé du Pernambouc (SES-PE), des secrétaires de la santé et des responsables des domaines stratégiques de la santé municipale. Au total, 18 gestionnaires ont participé. Les entretiens ont été réalisés d’avril à octobre 2020. Après transcription complète, les données ont été analysées à l’aide d’une analyse de contenu.

Les résultats ont été organisés dans une matrice d’analyse basée sur le cadre conceptuel de la résilience des systèmes de santé (Blanchet et al. 2017) (Tableau 1).

Résultats

Les connaissances

Cette dimension est liée aux différentes formes de production de connaissances. Il y a eu une préoccupation et un effort de la part des systèmes de santé du Pernambouc pour accéder à l’information complète et en temps réel.

Donc, notre effort ici en matière de surveillance de la santé était axé sur l’information, afin que nous puissions avoir des informations plus complètes, plus proches de nos besoins et plus proches de la réalité. (Gestionnaire, niveau étatique)

Le début des signalements des cas Covid dans le monde a alerté les systèmes de santé, les incitant à la recherche rapide d’informations sur l’évolution de la maladie dans d’autres pays, afin de lancer et d’orienter les premières mesures d’adaptation. Face à l’explosion accélérée des cas dans d’autres pays, les systèmes de santé ont compris que la maladie arriverait au Brésil. Ils ont tenté de rechercher des informations rapidement et avec précision.

Ces recherches ont permis de guider le processus décisionnel des gestionnaires de santé du Pernambouc, en apportant les informations nécessaires à la planification des mesures de lutte contre la maladie. Par exemple, parmi les études réalisées, le Secrétariat de Planification et de Gestion du Pernambouc (SEPLAG) a publié une étude évaluant les scénarios possibles auxquels les systèmes de santé pourraient être confrontés. Ils ont estimé les besoins en lits, hospitalisations, assistance ventilatoire, etc.

Cependant, un manque à la fois de réglementations mais aussi d’informations techniques et scientifiques sur la maladie au niveau national a été signalé, en plus de l’absence d’une réglementation unique de la part du ministère de la Santé fédéral.

Il fallait des informations cohérentes, des informations scientifiques, il fallait que ça vienne du ministère de la santé (…) Donc il fallait qu’ils aient fait une commande parapluie pour nous, tu vois? Soutien, mais essentiellement des règles, des instructions, pas de fausses nouvelles, pas d’impressions. (Gestionnaire, niveau étatique)

Des instruments ont été développés (plans d’urgence, protocoles, règlements d’assistance) pour guider les actions visant l’amélioration des soins de santé et l’amélioration des pratiques professionnelles.

Nous devions donc donner des instructions sur la tenue vestimentaire, mettre des gants, porter une blouse. Et puis dans quelle mesure était-ce, en fait, nécessaire? Parce que ces choses s’apprennent à l’université. (Gestionnaire, niveau étatique)

Concernant la connaissance de la maladie par les professionnel·le·s de santé, étant donné qu’il s’agissait d’une nouvelle maladie caractérisée par un fort potentiel de propagation, tout le monde n’était pas systématiquement préparé à y faire face. Le manque de connaissances et de compétences pour soigner les malades a fini par générer des conflits entre professionnel·le·s, par crainte de contamination. L’une des stratégies envisagées par les systèmes de santé du Pernambouc a donc été la formation en vue d’une qualification professionnelle adaptée.

On a eu de la difficulté, on a donné des formations, on a essayé de qualifier chaque professionnel dans chaque domaine. (…) C’était vraiment une difficulté énorme parce que ceux qui étaient en première ligne ne voulaient pas rester à cause de la peur qui était générée, une panique générale par l’actualité, par tout ce qui se passait, et le manque de connaissances sur la maladie. (Gestionnaire, niveau municipal)

Les incertitudes

La dimension d’incertitude est la capacité de planifier et de réagir aux chocs même dans un environnement défavorable et incertain. Alors que des premiers cas Covid se confirmaient au Brésil, les systèmes de santé alertés ont commencé à mobiliser les domaines techniques de la surveillance sanitaire.

Parmi les sentiments évoqués par les personnes interrogées, la peur et la sensation de vulnérabilité provoqués par la méconnaissance de la maladie ont été relevées, ainsi que beaucoup de doutes liés au caractère inhabituel de cette pathologie.

Face à l’augmentation rapide du nombre de cas dans le pays, les systèmes de santé du Pernambouc ont dû prendre des mesures immédiates pour lutter contre la Covid-19. La plupart des personnes interrogées ont exprimé un sentiment d’incertitude envahissant pendant cette période.

[…] préparé, personne ne croit que je l’étais. À ce jour, c’est encore une nouvelle maladie, vous n’avez toujours pas tellement de réponses à ce sujet, mais ma conception personnelle de la gestion, de s’arrêter et de penser comme un tout, pour ne pas succomber aux tumultes de la pandémie, ça m’a beaucoup aidé. (Gestionnaire, niveau municipal)

Malgré ce sentiment, des scénarios et des projections épidémiologiques ont été réalisées pour tenter de surmonter les incertitudes, les doutes et soutenir les mesures pour faire face à la pandémie.

L’incertitude résultant de ce manque général de connaissances sur la maladie a parfois fini par avoir un impact sur le développement de mesures d’adaptation. En effet, d’après les personnes interrogées, au début de l’augmentation des cas Covid, il n’y avait pas de consignes claires. Il a alors été nécessaire d’en édicter rapidement.

Il y avait peu de temps pour élaborer le premier plan d’urgence; il y avait peu de temps pour comprendre, exactement, comment nous nous positionnions, comment nous étions placés dans ce scénario, au Brésil. […] que pourrions-nous avoir du point de vue… non seulement des ressources financières, mais des directives générales, y compris les connaissances, par le ministère de la Santé. (Gestionnaire, niveau étatique)

L’interdépendance

La dimension d’interdépendance concerne l’interaction des systèmes de santé avec d’autres secteurs. Des comités de crise ont été créés, composés principalement de représentant·e·s des services de santé et d’autres ministères, en vue de discuter des actions de lutte contre la pandémie et des prises de décision.

Nous avons créé un comité de confrontation, et je suis devenu président de ce comité. Nous rencontrions toujours le ministère public, des représentants du secrétariat d’assistance sociale, plusieurs représentants du secrétariat de la santé. Les décisions étaient toujours prises par nous. (Gestionnaire, niveau municipal)

Au cœur de la pandémie, la société civile et les leaders des différentes communautés ont joué un rôle primordial dans la lutte contre la pandémie. Leur collaboration s’est notamment faite à travers un travail efficace de sensibilisation de la population au respect des protocoles sanitaires, mais également par une mobilisation importante et la distribution de dons matériels d’hygiène, financiers, ou encore alimentaires au sein des communautés, récoltés par différents organismes solidaires. De plus, ces leaders communautaires ont intégré les discussions sur les actions entreprises par les systèmes de santé, faisant ainsi un intermédiaire entre les administrations publiques et leurs communautés et contribuant au dialogue avec la société.

Nous avons eu le soutien total des dirigeants communautaires. Les chefs religieux aussi. Nous avons eu une réunion avec tous les chefs religieux, nous avons eu une réunion avec des représentants du commerce. Donc, nous avons toujours cherché des leaders communautaires, respectant les protocoles, gardant nos distances. Cela expliquait ce qui se passait, pourquoi nous allions adopter cette attitude, restreindre davantage ou si nous allions libérer un peu plus. C’était toujours d’un commun accord avec tous. (Gestionnaire, niveau municipal)

D’autre partenaires ont joué un rôle important pour les systèmes de santé du Pernambouc comme les établissements d’enseignement, grâce à l’apport d’un soutien technologique et intellectuel, et notamment d’analyses en laboratoire des tests de diagnostic Covid-19.

L’importance des conseils et des associations de ces différent·e·s acteur·rice·s dans le processus de planification des actions a été soulignée. Les conseils de santé, en tant que représentations du contrôle social du Système Universel de Santé (SUS), ont été créés à partir de la Constitution fédérale du Brésil. La constitution garantie l’accès universel à la santé pour toute la population brésilienne. Le Conseil des Secrétaires Communaux de la Santé (COSEMS) a été présent dans la définition et l’approbation des stratégies à adopter par les systèmes de santé de l’ensemble du pays.

Ainsi, une bonne participation du COSEMS (Conseil des Secrétaires Municipaux à la Santé), nous avons convenu que chaque semaine une résolution CIB (Commission Bipartite Intergestionnaire) serait publiée avec en pièce jointe le plan de contingence, qui était les lits, le nombre de lits, les conventions entre l’État et les communes. (Gestionnaire, niveau étatique)

Dans l’État du Pernambouc, il existait de bonnes relations entre l’État et les municipalités. Cependant, il y avait une difficulté de dialogue avec la sphère fédérale.

Vous avez aussi des leçons sur comment ne pas le faire, n’est-ce pas, qui a été le démantèlement du gouvernement fédéral, du point de vue d’avoir un seul règlement pour tout le monde, même si tout le monde reconnaît que le Brésil est immense, il y a plusieurs Brésils, mais il nous en fallait un avec un axe central. (Gestionnaire, niveau étatique)

La légitimité

La légitimité est liée à la construction d’une relation de confiance entre les systèmes de santé du Brésil, à différents niveaux, et les populations. L’importance du dialogue entre les systèmes de santé du Pernambouc et la population a été renforcée, principalement pour rassurer les gens. Des stratégies, telles que des interviews ou des publications sur les réseaux sociaux, ont été utilisées afin d’informer le plus grand nombre, de manière claire, compréhensible et objective.

Tous les samedis soirs, je faisais un live, qui avait un large public. Ils ont posé des questions et nous avons répondu à tou·te·s. Nous avons passé presque environ deux heures à répondre aux questions de la population. (Gestionnaire, niveau municipal)

Il y a eu une reconnaissance par la population des actions entreprises par les systèmes de santé du Pernambouc pour faire face à la pandémie de Covid-19, exprimée par des remerciements. Cela a permis de souligner l’importance du rôle joué par les gestionnaires dans le processus de mise en œuvre des actions (crédibilité perçue des systèmes de santé du Pernambouc).

Ils [la population], en quelque sorte, croient encore beaucoup à ce qui a été fait et savent que si on s’est trompé, on s’est trompé avec les meilleures intentions. C’était essayer de bien faire les choses et ce n’était pas basé sur le ressenti, tout ce que nous faisions était toujours très bien étudié. (Gestionnaire, niveau municipal)

Par ailleurs, un autre aspect important dans la légitimité est la fiabilité des informations divulguées, en particulier des données épidémiologiques. L’importance d’un partage de ces données à la population par les systèmes de santé du Pernambouc a été soulignée.

La population a compris que la divulgation fiable des données est importante. Quand on dit qu’il y a « tellement de cas », elle [la population] sait qu’il y a « tellement de cas ». Ce nombre est réel, il n’y a pas de sous-déclaration. Nous tenons à le divulguer. Donc, la population a parfaitement compris toute cette question de transparence dans la divulgation des données. (Gestionnaire, niveau municipal)

Enfin, la transparence a été une caractéristique essentielle dans le processus de planification et de mise en œuvre des mesures de lutte contre la Covid-19. C’était aussi un outil important pour montrer à la société ce que faisaient les systèmes de santé du Pernambouc à cette période.

Parce que je pense que c’est le mot, vous savez, très transparent, s’ouvrant beaucoup, se montrant beaucoup à la société. Ce truc avec les conférences de presse, si périodiques, auxquelles le secrétaire ne manquait jamais de participer. Je pense que c’était quelque chose de très emblématique, vous savez… (Gestionnaire, niveau étatique)

Discussion

Les défis posés par la pandémie de Covid-19 se sont traduits par le souci d’agir rapidement pour contenir la maladie. Une étude réalisée dans l’État brésilien Espírito Santo a permis de mettre en évidence le défi de mettre en œuvre des actions rapidement pour répondre à l’urgence (Massuda et Kemper 2022). Ces actions comprenaient des mesures liées aux capacités de gestion des systèmes de santé résilients définies par Blanchet et al. (2017).

En ce qui concerne la dimension de la connaissance, il a été observé que, dès lors des premiers cas Covid ont été confirmés au Brésil, les domaines techniques des systèmes de santé se sont engagés à rechercher des informations relatives à la maladie et au comportement du virus, en plus de travailler pour mettre à jour et diffuser les données épidémiologiques en temps réel. Forsgren et al. (2022) soulignent certaines stratégies qui peuvent être adoptées pour construire un système de santé résilient : avoir des systèmes de surveillance améliorés, et renforcer la gestion et la capacité des ressources humaines ainsi que les capacités de communication et de collaboration (Forsgren et al. 2022).

Une autre action prioritairement menée a été d’élaborer des plans de contingence. Conformément aux directives du ministère de la Santé, toutes les personnes interrogées ont signalé la construction de plans, en plus de la publication de notes techniques et d’autres instruments informatifs qui ont soutenu les actions (Negri, Jesus et Kruger 2020).

Outre la recherche d’informations précises et la diffusion de supports pédagogiques, l’un des défis mentionnés était la formation professionnelle, principalement liée à la prise en charge des patient·e·s gravement malades. La pénurie de professionnel·le·s a fini par avoir un impact défavorable en raison de la surcharge de celles et ceux de première ligne qui avaient souvent peur d’être contaminé·e·s, réalisant des journées de travail épuisantes, sans aucun suivi de leur santé mentale (Ranzani Rigotti et al. 2022).

Par ailleurs, la pandémie a entraîné la nécessité d’une nouvelle façon de communiquer, notamment entre la communauté scientifique et la société civile, pour une diffusion plus rapide des informations qui émergeaient en grand nombre. Une étude menée dans 12 villes brésiliennes a souligné que la plupart des participant·e·s avaient compris la gravité de la maladie et démontré une grande confiance dans la communauté scientifique. Comme dans les systèmes de santé analysés dans la présente étude, il y avait également un souci de fournir des informations précises à la population, y compris au sein des réseaux sociaux et des entretiens (Massarani et al. 2021; Lyng et al. 2022).

Enfin, le fait que les systèmes de santé interagissent avec d’autres secteurs et acteur·rice·s a augmenté leurs capacités d’action. Ces interactions ont un pouvoir direct sur la gouvernance des systèmes (Juárez-Ramírez et al. 2022). Ainsi, des comités de crise ont été créés pour répondre à la nécessité d’une action intersectorielle. Le ministère de la Santé a notamment créé un comité de crise pour superviser et suivre l’impact de la Covid-19 avec, pour objectif, de coordonner les actions et de conseiller la présidence sur les questions soulevées par la pandémie (Brasil 2020).

Bien que les cas analysés dans cette étude aient mis en évidence une bonne relation entre l’État et les municipalités, certain·e·s répondant·e·s ont signalé un manque de coordination de la part de l’instance fédérale. Ouverney et Fernandes (2022) ont mené une recherche sur les lois approuvées au Congrès national brésilien en 2020. Une plus grande autonomie dans la formulation des politiques publiques a été démontrée, rapprochant ainsi le pouvoir législatif des États et des municipalités. Cela était principalement dû au manque de coordination de l’exécutif au niveau fédéral (Ouverney et Fernandes 2022).

Les résultats de cette étude ont également démontré que les réseaux sociaux étaient utilisés comme des outils de dialogue entre les systèmes de santé et la société. Ils ont participé à la lutte contre la Covid-19 en permettant le partage de directives et d’actualités, et en diversifiant le contenu grâce à de nombreuses ressources audiovisuelles. Il reste malgré tout important de souligner, qu’en parallèle, comme pour les autres moyens de communication, les réseaux sociaux ont également posé de réels défis dans l’information, comme la saturation des données impactant parfois la santé mentale des individus, ou encore la diffusion de fake news (Araújo, Silva et Santos 2020). Concernant ce dernier point, la presse d’État a joué un rôle crucial dans l’arrêt de leur propagation en agissant de manière éthique et responsable, en informant fidèlement la population et en ouvrant un espace de communication aux chercheur·euse·s, managers et professionnel·le·s de santé. Au Brésil, la diffusion des fake news provenait principalement du chef de l’État, de son équipe et de ses supporters brésiliens, cela ayant possiblement contribué à la propagation rapide et catastrophique de la maladie dans le pays (Falcão et Souza 2021).

Conclusion

Les crises sanitaires telles que la pandémie de Covid-19 ont des impacts sur différents domaines de la société, en particulier sur les systèmes de santé. L’importance d’analyser la résilience des systèmes de santé a donc été soulignée dans ce chapitre, comme dans les autres chapitres de cet ouvrage collectif, notamment pour apporter des réponses plus rapides et efficaces aux futurs problèmes de santé publique. Dans le cas brésilien, on observe que le manque de coordination au niveau national et le manque de soutien de la part du ministère de la Santé a eu un impact considérable sur les décisions prises par les États et les municipalités en matière de planification. Par conséquent, ces derniers ont été contraints d’adopter des mesures et d’appliquer des protocoles indépendamment des orientations du ministère de la Santé. Les systèmes analysés ont tenté d’agir rapidement pour contenir la crise. Il est important d’encourager le développement technico-scientifique, en élargissant l’offre du réseau de la santé, en renforçant le dialogue inter-institutionnel avec les acteur·rice·s de la société, en augmentant et en formant la main-d’œuvre. Même si le SUS s’est sorti avec brio de cette énorme crise, il faut encore développer des actions qui renforcent sa résilience, en vue non seulement des futures crises susceptibles de survenir, mais aussi pour faire en sorte que cela soit une caractéristique permanente.

Références

Alami, Hassane, Pascale Lehoux, Richard Fleet, Jean-Paul Fortin, Joanne Liu, Randa Attieh, Stéphanie Bernadette Mafalda Cadeddu, Mamane Abdoulaye Samri, Mathilde Savoldelli, et Mohamed Ali Ag Ahmed. 2021. « How Can Health Systems Better Prepare for the Next Pandemic? Lessons Learned From the Management of COVID-19 in Quebec (Canada) ». Frontiers in Public Health 9 (juin). https://doi.org/10.3389/fpubh.2021.671833.

Araújo, Alécia Hercidia, Isabella Lins Silva, et Rosely Leyliane dos Santos. 2020. « Evidências científicas acerca do impacto das mídias sociais no enfrentamento da pandemia da COVID-19 ». Revista Interfaces: Saúde, Humanas e Tecnologia 8(3): 766‑74. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.16891/2317-434X.v8.e3.a2020.pp766-774.

Blanchet, Karl, Sara L. Nam, Ben Ramalingam, et Francisco Pozo-Martin. 2017. « Governance and Capacity to Manage Resilience of Health Systems: Towards a New Conceptual Framework ». International Journal of Health Policy and Management 6(8): 431‑35. https://doi.org/10.15171/ijhpm.2017.36.

Brasil. 2020. Decreto no 10.277, de 16 de março de 2020. Institui o Comitê de Crise para Supervisão e Monitoramento dos Impactos da Covid-19. Brasília.

Falcão, Paula, et Aline Batista de Souza. 2021. « Pandemia de desinformação: as fake news no contexto da Covid-19 no Brasil ». Revista Eletrônica de Comunicação, Informação e Inovação em Saúde 15(1). https://doi.org/10.29397/reciis.v15i1.2219.

Forsgren, Lena, Fabrizio Tediosi, Karl Blanchet, et Dell D Saulnier. 2022. « Health systems resilience in practice: a scoping review to identify strategies for building resilience ». BMC Health Services Research 22(1): 1173. https://doi.org/10.1186/s12913-022-08544-8.

Glover, Rebecca E., May C.I. van Schalkwyk, Elie A. Akl, Elizabeth Kristjannson, Tamara Lotfi, Jennifer Petkovic, Mark P. Petticrew, Kevin Pottie, Peter Tugwell, et Vivian Welch. 2020. « A framework for identifying and mitigating the equity harms of COVID-19 policy interventions ». Journal of Clinical Epidemiology 128 (décembre): 35‑48. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2020.06.004.

Juárez-Ramírez, Clara, Hortensia Reyes-Morales, Gaudencio Gutiérrez-Alba, Diana L Reartes-Peñafiel, Sergio Flores-Hernández, José Alberto Muños-Hernández, André Escalante-Castañón, et Miguel Malo. 2022. « Local health systems resilience in managing the COVID-19 pandemic: lessons from Mexico ». Health Policy and Planning 37(10): 1278‑94. https://doi.org/10.1093/heapol/czac055.

Kerr, Ligia, Carl Kendall, Antônio Augusto Moura da Silva, Estela Maria L Aquino, Julia M Pescarini, Rosa Lívia Freitas de Almeida, Maria Yury Ichihara, et al. 2020. « COVID-19 no Nordeste brasileiro: sucessos e limitações nas respostas dos governos dos estados ». Ciência & Saúde Coletiva 25 (suppl 2): 4099‑4120. https://doi.org/10.1590/1413-812320202510.2.28642020.

Kruk, Margaret E, Michael Myers, S Tornorlah Varpilah, et Bernice T Dahn. 2015. « What is a resilient health system? Lessons from Ebola ». The Lancet 385(9980): 1910‑12. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60755-3.

Lyng, Hilda Bø, Carl Macrae, Veslemøy Guise, Cecilie Haraldseid-Driftland, Birte Fagerdal, Lene Schibevaag, et Siri Wiig. 2022. « Capacities for resilience in healthcare; a qualitative study across different healthcare contexts ». BMC Health Services Research 22(1): 474. https://doi.org/10.1186/s12913-022-07887-6.

Massarani, Luisa, Ione Maria Mendes, Vanessa Fagundes, Carmelo Polino, Yurij Castelfranchi, et Bertha Maakaroun. 2021. « Confiança, atitudes, informação: um estudo sobre a percepção da pandemia de COVID-19 em 12 cidades brasileiras ». Ciência & Saúde Coletiva 26(8): 3265‑76. https://doi.org/10.1590/1413-81232021268.05572021.

Massuda, Adriano, et Elisandréa Sguario Kemper. 2022. « O SUS capixaba na Covid-19: a capacidade de resiliência do sistema de saúde ». In Inovações na Gestão em Saúde e a Resiliência do SUS: a experiência capixaba na resposta à covid-19., édité par Adriano Massuda et Elisandréa Sguario Kemper, 125‑27. Porto Alegre: Editora Rede Unida. https://editora.redeunida.org.br/wp-content/uploads/2022/10/Livro-Inovacoes-na-Gestao-em-Saude·e·a-Resiliencia-do-SUS-a-experiencia-capixaba-na-resposta-a-Covid-19.pdf.

Mendes, Geisa Do Socorro Cavalcanti Vaz, et Mara Regina Lemes de Sordi. 2013. « Metodologia de avaliação de implementação de programas e políticas públicas ». EccoS – Revista Científica, no 30 (avril): 93‑112. https://doi.org/10.5585/eccos.n30.3697.

Mustafa, Saqif, Yu Zhang, Zandile Zibwowa, Redda Seifeldin, Louis Ako-Egbe, Geraldine McDarby, Edward Kelley, et Sohel Saikat. 2021. « COVID-19 Preparedness and Response Plans from 106 countries: a review from a health systems resilience perspective ». Health Policy and Planning, juillet. https://doi.org/10.1093/heapol/czab089.

Negri, Fabiana Luiza; Jesus, Edivane de; KRÜGER, Tania Regina. 2020. « Planos de contingência em razão da Pandemia de COVID-19: subsídios para elaboração ». Núcleo de Estudos e Pesquisa: Trabalho, Questão Social e América Latina, 25 juin 2020. https://suassccovid19.files.wordpress.com/2020/07/textoplanosdecontingecc82ncia_dssufsc1.pdf.

Ouverney, Assis Luiz Mafort, et Fernando Manuel Bessa Fernandes. 2022. « Legislativo e Executivo na pandemia de Covid-19: a emergência de uma conjuntura crítica federativa? » Saúde em Debate 46 (spe1): 33‑47. https://doi.org/10.1590/0103-11042022e102.

Pires Brito, Sávio Breno, Isaque Oliveira Braga, Carolina Coelho Cunha, Maria Augusta Vasconcelos Palácio, et Iukary Takenami. 2020. « Pandemia da COVID-19: o maior desafio do século XXI ». Vigilância Sanitária em Debate 8(2): 54‑63. https://doi.org/10.22239/2317-269x.01531.

Ranzani Rigotti, Ariane, Cristina Mara Zamarioli, Patrícia Rezende do Prado, Flávia Helena Pereira, et Fernanda Raphael Escobar Gimenes. 2022. « Resiliência de Sistemas de Assistência à Saúde no enfrentamento da COVID-19: relato de experiência ». Revista da Escola de Enfermagem da USP 56. https://doi.org/10.1590/1980-220x-reeusp-2021-0210pt.