14. La prise en compte des inégalités sociales de santé dans la formulation des interventions de suivi des contacts. Une revue rapide de la littérature scientifique

Résumé

L’objectif de cette revue rapide est d’analyser la prise en compte des ISS dans la formulation des interventions de suivi des contacts dans un contexte d’épidémie. Nous avons effectué nos recherches dans les bases de données bibliographiques MEDLINE et Web of Science. Pour être inclus dans cette revue, les articles devaient i) documenter la formulation des interventions de suivi des contacts, ii) avoir été publiés entre 2013 et 2020 en anglais, français, espagnol, chinois ou portugais, iii) et avoir un degré d’empirisme supérieur à 50% selon l’outil CATES.

À la suite de l’analyse des titres et des résumés de 230 articles, 39 articles répondaient aux critères d’inclusion. Après une lecture complète des articles, seules 7 références ont été considérées comme pertinentes. Aucune des études retenues n’aborde la question des ISS dans la formulation des interventions de suivi des contacts. L’utilisation de grilles de réflexion lors de la formulation des interventions de suivi des contacts, telles que l’outil REFLEX-ISS, ou l’ajout de rubriques relatives à la prise en compte des ISS à des grilles d’extraction déjà existantes, telles que la grille d’extraction TIDieR-PHP, permettraient aux chercheur·euse·s et aux intervenant·e·s d’améliorer la prise en compte des ISS dans la lutte contre les épidémies.^[1]

Mots-clés : suivi des contacts, épidémies, Covid-19, inégalités sociales de santé, interventions

Introduction

Le suivi des contacts joue un rôle clé dans la lutte contre les épidémies en cherchant à briser les chaînes de contamination entre les individus. Elle est recommandée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dans le cadre de la stratégie mondiale de lutte contre la Covid-19 qui inclut également l’identification des cas, l’isolement, les tests, les soins et la quarantaine. Elle consiste à identifier et à surveiller les individus ayant été en contact étroit avec une personne infectée. Cette stratégie a déjà été utilisée lors de l’épidémie de maladie à virus Ebola en Afrique de l’Ouest en 2013, ou encore pour lutter contre la tuberculose, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou les maladies sexuellement transmissibles (MST).

Dans un contexte épidémique, les inégalités sociales de santé (ISS) peuvent être exacerbées. Les ISS correspondent à des écarts de santé (mortalité, morbidité) systématiquement liés, par exemple, au genre, aux catégories socioprofessionnelles ou aux territoires. Elles se répartissent selon un « gradient social de santé », où « chaque classe sociale présente un niveau de mortalité et de morbidité plus élevé que la classe immédiatement supérieure » (Instance Régionale d’Éducation et de Promotion de la Santé, 2016). La présence des ISS s’explique par des déterminants sociaux, politiques et culturels, tels que l’âge, le genre, la catégorie socio-professionnelle, les conditions socioéconomiques et environnementales. Systématiques et évitables, les ISS constituent donc une facette des inégalités sociales.

Les interventions mises en place pour contenir la circulation de certains virus peuvent conduire à une augmentation des ISS si ces dernières ne sont pas prises en compte dans la formulation même de ces interventions. Le confinement et l’auto-isolement ont, par exemple, accru l’insécurité alimentaire chez les plus pauvres durant la Covid-19 au Royaume-Uni (Marmot & Allen 2020). Les réflexions liées à la formulation des interventions de santé publique, et notamment celles relatives à la prise en compte des ISS, sont primordiales. Ainsi, les inégalités peuvent se creuser au sein d’une population si le principe d’« universalisme proportionné », principe selon lequel l’intensité des efforts est adaptée en fonction des besoins des populations et de leur état de santé, n’est pas intégré dans la formulation des interventions de santé publique.

Dans ce chapitre, nous nous intéressons uniquement à la formulation de ces interventions, car nous faisons l’hypothèse que l’absence de prise en compte des ISS à cette étape impliquera plus facilement un oubli de leur considération lors de la mise en œuvre des interventions et, par conséquent, lors de la distribution des effets finaux. Certains outils, tels que l’outil REFLEX-ISS, ont été créés pour sensibiliser les parties prenantes à prendre en compte les ISS dans la formulation d’une intervention de santé publique (Guichard et al. 2019).

L’objectif de ce chapitre est de faire état de la prise en compte des ISS dans la formulation des interventions de suivi des contacts afin d’émettre des recommandations pour de futures interventions.

Méthode

Nous avons choisi de réaliser une revue rapide de la littérature, car cette méthode nous a permis de synthétiser, avec rigueur, et dans un délai relativement court, l’état des connaissances sur une question de recherche précise. La revue rapide a ainsi été préférée à la revue systématique, dont le délai de réalisation excède souvent une année, car elle permet d’éclairer rapidement les pouvoirs publics, les intervenant·e·s et les chercheur·euse·s dans des contextes d’urgence sanitaire (Saul et al. 2013; Munn et al. 2018).

La stratégie de recherche a été élaborée en collaboration avec les bibliothécaires de l’Institut de Recherche pour le Développement (IRD) et de l’Université de Montréal (UdeM). Pour nos recherches, nous avons utilisé les moteurs de recherche de données bibliographiques PubMed et Web of sciences. Les mots-clés suivants ont été retenus pour définir nos requêtes (Tableau 1) : « contact tracing »; « design* », « plan* »; « disease* », « epidemic* », « pandemic* ». Nous avons réalisé nos recherches entre le 22 juillet et le 31 juillet 2020. Les mêmes requêtes ont été à nouveau importées dans les bases de données bibliographiques le 11 novembre 2020. Enfin, nous avons exporté les références et procédé à leur analyse avec l’outil CATES (Classificateur Automatisé de Textes sur les Études Scientifiques) pour évaluer leur degré d’empirisme (Langlois 2018; CATES 2021).

Pour être inclus dans cette revue rapide, les articles devaient étudier la formulation des interventions de suivi des contacts visant à contenir une épidémie. Nos recherches se sont concentrées sur des articles publiés dans des revues scientifiques évaluées par des pairs. Nous avons retenu des articles récents, publiés entre 2013 et novembre 2020. L’année 2013 a été choisie afin d’inclure des articles portant sur l’épidémie de maladie à virus Ebola apparue en Afrique de l’Ouest. Les publications pouvaient être en anglais, français, espagnol, portugais et chinois, mais devaient contenir les mots-clés de nos requêtes dans le titre ou dans le résumé de l’article. Le degré d’empirisme des publications devait être considéré comme étant supérieur ou égal à 50% par l’outil CATES, car nous souhaitions retenir les publications empiriques, et exclure de nos recherches la littérature grise et les prépublications. Toutes les études identifiées ont été exportées dans le logiciel Rayyan QCRI. Deux examinatrices (IM, KO) ont tout d’abord évalué, de manière indépendante, la pertinence des titres et des résumés sur la base des critères d’inclusion et d’exclusion définis. En cas de désaccord entre ces deux examinatrices, une troisième examinatrice (LT) devait trancher. Ces deux examinatrices ont ensuite évalué, de manière indépendante, la pertinence des articles complets retenus. Tout désaccord impliquait systématiquement l’avis de la troisième examinatrice.

Les dimensions étudiées pour déterminer la prise en compte, ou non, des ISS dans la formulation des interventions de suivi des contacts dans les articles, sont : i) l’évocation des ISS dans la justification de l’intervention, ii) la population ciblée par l’intervention, iii) la formulation du suivi des cas contact, ainsi que iv) la présence des ISS dans les recommandations visant à l’amélioration des futures interventions.

Une première examinatrice (IM) a extrait les données des articles sélectionnés et une deuxième examinatrice (KO) a vérifié les données extraites. Ces données comprenaient des informations sur l’article (auteur·rice·s, titre, année, pays, type de publication et type d’évaluation le cas échéant), sur le suivi des contacts et l’équité (niveau de juridiction, maladies, description de l’intervention de suivi des contacts, participant·e·s, référence à l’équité et principaux objectifs), la grille de l’outil d’évaluation des méthodes mixtes (MMAT) (Hong et al. 2018) pour décrire les méthodes utilisées, les résultats de l’étude (résultats, limites méthodologiques et principales conclusions), et la grille de description des interventions TIDieR-PHP (The Template for Intervention Description and Replication – Population Health and Policy) pour décrire le contenu des interventions (Campbell et al. 2018).

Résultats

Description des études

Au total, 230 références bibliographiques ont été recensées. À la suite de l’analyse des titres et des résumés, 191 références ont été exclues et 39 répondaient aux critères d’inclusion. L’analyse des textes complets a mené à la sélection finale de 7 références pertinentes (Tom-Aba et al. 2015; Cherutich et al. 2017; Fox et al. 2018; Hamblion et al. 2018; Danquah et al. 2019; Ho et al. 2020; Abongo et al. 2020) (Figure 1).

Ces articles présentent des études réalisées en Afrique (n = 5) et en Asie (n = 2). Les interventions de suivi des contacts concernent le virus Ebola (n = 2), la tuberculose (n = 2), la fièvre Lassa (n = 1), la Covid-19 (n = 1) et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (n = 1). Ces articles sont de nature expérimentale (n = 4) et observationnelle (n = 2). La plupart des articles visent à mesurer l’efficacité de l’intervention (n = 5). Deux autres articles sont à visée descriptive.

Les articles sélectionnés diffèrent quant aux outils employés pour le déploiement des interventions de suivi des contacts. Trois interventions priorisent l’utilisation d’outils technologiques lors du suivi des contacts, tels que des smartphones équipés d’une application (Tom-Aba et al. 2015; Cherutich et al. 2017; Danquah et al. 2019) ou des systèmes de localisation en temps réel (Ho et al. 2020). Trois études ont planifié le suivi des contacts en s’appuyant sur un suivi téléphonique et la saisie manuelle des cas contact (Fox et al. 2018; Hamblion et al. 2018; Abongo et al. 2020).

La prise en compte des ISS dans la formulation et les outils utilisés lors de l’intervention

Dans ces articles, différentes raisons sont avancées pour justifier le fait d’avoir privilégié, lors de la formulation, un mode d’intervention plutôt qu’un autre. Pour les interventions utilisant les applications de traçage des contacts et la localisation en temps réel, les justifications mentionnées sont la rapidité de transmission des données et leur fiabilité (Tom-Aba et al. 2015; Cherutich et al. 2017; Ho et al. 2020), le faible coût (Ho et al. 2020), une meilleure accessibilité aux zones isolées (Danquah et al. 2019). Pour les interventions qui reposent sur une récolte des données manuelle et un suivi téléphonique, les justifications portent sur la facilité de mise en œuvre dans un contexte épidémique (Hamblion et al. 2018) et leur facilité de mise en œuvre dans le contexte familial (Fox et al. 2018). Au Kenya, des agent·e·s de santé communautaire (ASC) ont été choisi·e·s pour effectuer le suivi des contacts par téléphone et manuellement, car ils et elles constituent un lien important entre la communauté et le système de santé, ce qui peut améliorer l’accès aux soins de santé et l’autonomisation de certaines communautés (Abongo et al. 2020). Aucun des articles sélectionnés ne justifie la formulation de l’intervention par la volonté de prendre en compte les ISS.

Populations ciblées lors de l’intervention et prise en compte des ISS

Les populations étudiées sont des contacts de cas confirmés en laboratoires pour la majorité des articles (Tom-Aba et al. 2015; Cherutich et al. 2017; Hamblion et al. 2018; Danquah et al. 2019; Ho et al. 2020; Abongo et al. 2020). L’intervention de lutte contre la tuberculose au Vietnam se concentre sur les contacts, au sein du ménage, de cas confirmés en laboratoire (Fox et al. 2018). Enfin, un article se concentre sur le personnel soignant dans le cadre de la Covid-19 (Ho et al. 2020). Cet article est le seul à se concentrer sur un sous-groupe de la population en particulier. Aucune intervention n’adapte réellement l’intervention de traçage des contacts en fonction des différentes populations, que ce soit en fonction des conditions socioéconomiques, du genre ou du territoire.

La prise en compte des ISS dans le suivi des cas suspects

Les interventions de suivi des contacts impliquent un suivi des cas suspects. Dans les trois interventions visant à endiguer l’épidémie d’Ebola et la fièvre de Lassa en Afrique de l’Ouest, le suivi a lieu directement chez le cas suspect et est effectué par une équipe de lutte contre l’épidémie (Tom-Aba et al. 2015; Hamblion et al. 2018; Danquah et al. 2019). La température corporelle journalière et le suivi des signes cliniques et des symptômes sont relevés. Pour l’intervention visant à lutter contre le VIH au Kenya, les individus sont contactés une à trois fois par téléphone (Cherutich et al. 2017). Si la personne est injoignable, l’équipe chargée du suivi des contacts rend directement visite au cas contact (une à deux visites) pour le convaincre de se faire dépister. Concernant l’intervention contre la tuberculose au Vietnam, le suivi des cas contact au sein du ménage est réalisé trois fois tous les six mois et en clinique (Fox et al. 2018). Un questionnaire sur les symptômes est mené et un examen et des radiographies sont réalisés. Pour inciter le plus de cas contact à se rendre dans les cliniques, les cas contact au sein du ménage reçoivent un dédommagement d’un montant d’un dollar pour le trajet. Enfin, dans le cadre de l’intervention contre la tuberculose au Kenya, la suivi des contacts au sein du foyer d’un cas confirmé a été effectuée par les ASC. Les contacts vivant dans le même ménage ont été dépistés par les ASC par téléphone ou lors de visites à domicile. Les ASC ont veillé à ce que les cas positifs se rendent au centre de santé pour y être soignés (Abongo et al. 2020). Aucun article n’a adapté son suivi en fonction du revenu, du genre ou de la catégorie socioprofessionnelle des participant·e·s.

La prise en compte des ISS dans les recommandations visant à améliorer les futures interventions

Certains articles émettent des recommandations pour améliorer la formulation des interventions de suivi des contacts. Ces recommandations concernent surtout les applications mobiles de traçage des contacts et les problèmes techniques rencontrés au cours de l’intervention (problèmes liés à l’accès internet, à la formation des équipes, à la déficience du matériel informatique, au manque de support technique) (Danquah et al. 2019). Aucune recommandation quant à la prise en compte des inégalités, ou à l’adaptation de l’intervention en fonction du revenu, du territoire ou du genre, n’est évoquée. Concernant le suivi des contacts manuel, l’article sur le VIH au Kenya recommande de se concentrer sur les régions et les populations les plus exposées et, ainsi, de favoriser l’accès à la thérapie anti-rétrovirale (Cherutich et al. 2017). Un autre article portant sur le suivi des contacts pour la tuberculose au Kenya avec les ASC recommande de cibler le secteur du travail informel pour augmenter le suivi des contacts et le dépistage parmi les hommes, souvent absents lors des visites des ASC (Abongo et al. 2020). Cependant, aucun article ne fait allusion à la prise en compte des ISS dans la formulation des futures interventions.

Discussion

Cette revue rapide révèle que les ISS ne sont pas prises en compte dans la formulation des interventions de suivi des contacts. Aucune adaptation spécifique, au regard des besoins particuliers de certains sous-groupes de la population concernés par ces interventions, n’est mise en place lors de la formulation de ces interventions. Le principe d’« universalisme proportionné » pourrait être intégré dans les interventions de recherche de contacts en ciblant différents sous-groupes et groupes défavorisés, en fonction de déterminants sociaux tels que l’âge, le statut socio-économique, la profession, l’appartenance ethnique ou la zone géographique. Par exemple, les outils de communication utilisés lors des interventions de suivi des contacts pourraient être adaptés à la population faiblement alphabétisée (en incluant des pictogrammes), aux migrant·e·s qui ne parlent pas les langues officielles (en incluant d’autres langues) et aux personnes handicapées (messages audio). De plus, il existe des outils qui facilitent la prise en compte des ISS dans la formulation des interventions de santé publique. L’outil REFLEX-ISS est, par exemple, un outil de réflexion destiné aux pouvoirs publics, aux chercheur·euse·s et aux intervenant·e·s, qui permet une meilleure prise en compte des ISS et, également, de soutenir le dialogue entre les parties prenantes tout au long du cycle de vie de l’intervention (de la formulation à la pérennisation du projet). Plusieurs chapitres de ce livre montrent comment nous avons été en mesure d’adapter cet outil pour mieux comprendre la prise en compte des ISS en France (Richard et al.), au Québec (Beaujoin, Gagnon-Dufresne) et au Mali (Boivin).

La création d’un guide rassemblant les réflexions autour de la prise en compte des ISS pourrait aider les pouvoirs publics, les intervenant·e·s et les chercheur·euse·s à améliorer la formulation d’interventions de santé publique afin de ne pas accroître davantage les inégalités. En suivant l’exemple du guide développé pour améliorer la prise en compte du contexte dans les interventions de santé publique (Craig et al. 2018), ce guide pourrait suggérer la manière dont les ISS devraient être prises en compte tout au long du processus, de la formulation à l’évaluation des interventions de santé publique.

Enfin, les outils utilisés pour extraire et analyser les données des articles manquent de rubriques pour décrire les ISS. Nous avons constaté qu’aucune référence aux inégalités, en général, n’est mentionnée dans la grille TIDieR-PHP. L’ajout d’une rubrique se référant aux ISS dans cette grille pourrait inciter les chercheur·euse·s, les pouvoirs publics et les intervenant·e·s à prendre en compte ces inégalités lors de la formulation et de la mise en place des interventions de santé publique.

Conclusion

Les résultats de cette revue rapide des écrits scientifiques révèlent que les ISS ne sont pas suffisamment prises en compte dans la formulation des interventions de suivi des contacts dans un contexte épidémique. L’émergence de la Covid-19 a poussé les pouvoirs publics à agir rapidement, en mettant notamment en œuvre des interventions de suivi des contacts. Mais comme, a priori, peu se sont préoccupés des ISS, ces interventions ont pu les accroître entre les différents sous-groupes de la population. Les résultats empiriques présentés dans cet ouvrage collectif confirment le peu de considération des ISS dans les interventions organisées au cœur de cette pandémie. Il est primordial que les intervenant·e·s, les chercheur·euse·s et les pouvoirs publics tiennent compte des ISS lorsqu’ils formulent des interventions de suivi des contacts dans un contexte épidémique, au risque d’accroître les inégalités.

Références

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Classifieur automatisé de textes sur les études scientifiques (CATES), 2021. Disponible sur : https://atcer.iro.umontreal.ca.

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