9. Soutenir le personnel hospitalier délesté pendant la pandémie de Covid-19 dans deux hôpitaux de la région de Montréal. Quels styles de leadership?

Résumé

À travers le monde entier, la pandémie de Covid-19 a eu un impact important sur les ressources humaines en santé, en particulier dans les contextes où ces ressources étaient déjà fragiles. Au Québec, pour pallier la pénurie de ressources humaines en santé et contenir les éclosions de Covid-19 dans les établissements de soins de longue durée, de nombreux personnels hospitaliers (dont une majorité d’infirmier·ière·s) ont été transférés dans ces établissements, avec des degrés variables de soutien. Afin de mieux comprendre les liens entre le style de leadership et la résilience, nous avons mené une analyse comparative qualitative de deux hôpitaux dans la région métropolitaine de Montréal au Québec. Nous avons exploré l’expérience de 27 répondant·e·s concernant les outils de soutien psychosocial fournis au personnel hospitalier. Nos résultats ont souligné comment la conception et la mise en œuvre des outils de soutien ont révélé des différences majeures entre les styles de leadership des deux hôpitaux : styles centrés sur le leader ou sur les subordonnés. L’expression de ces styles de leadership a été largement façonnée par des politiques récentes, notamment une réforme politique majeure de 2015, qui a imposé une prise de décision plus centralisée dans le système de santé.^[1]

Mots-clés : Covid-19, hôpital, leadership, ressources humaines en santé, soutien, Québec

Introduction

Les établissements de santé sont en première ligne de la réponse aux crises, étant le premier point de contact pour le triage, la détection et le traitement (Denis et al., 2021). Dans les hôpitaux, les routines quotidiennes des ressources humaines en santé (RHS) ont été considérablement affectées par la Covid-19 – ce qui a affecté leur capacité à faire face aux crises. De plus, pour contenir les éclosions de Covid-19, plusieurs gouvernements ont permis aux hôpitaux d’envoyer leur personnel dans les services et établissements les plus touchés, un phénomène organisationnel désigné ici sous le nom de « délestage ». Cette décision a entraîné des changements profonds pour le personnel délesté, avec des conséquences importantes pour leur bien-être au travail (Khajuria et al., 2021).

Des études antérieures ont montré que, durant une crise, les dirigeant·e·s jouent un rôle central et crucial pour soutenir le bien-être et la résilience du personnel au travail (Grint, 2020; Obrien et al., 2021). Le leadership est défini comme « la relation entre les individus qui dirigent et ceux qui choisissent de les suivre, tout en faisant référence au comportement de diriger et de coordonner les activités d’une équipe ou d’un groupe de personnes vers un objectif commun » (Sfantou et al., 2017, p. 1). Selon cette définition, plusieurs styles de leadership coexistent, dont certains présentent des caractéristiques spécifiques qui peuvent aider les organisations à traverser les crises. Un nombre limité d’études ont examiné les relations entre les styles de leadership des organisations de soins de santé et/ou des gestionnaires, et la préparation ou l’adéquation de la réponse des organisations ou des gestionnaires envers les RHS durant les crises. Alors que plusieurs études ont décrit l’expérience du délestage – c’est-à-dire, le transfert exceptionnel de RHS vers d’autres services et établissements (Juan et al., 2022; Kennedy et al., 2022), il n’existe à notre connaissance aucune littérature reflétant le phénomène de délestage en relation avec les styles de leadership dans le contexte de la réponse à la crise de la Covid-19.

Les styles de leadership peuvent être classés en deux catégories, à savoir les styles centrés sur le leader et les styles centrés sur les subordonnés. Les styles de leadership centrés sur le leader incluent le leadership transactionnel, autoritaire et laissez-faire. Ces styles sont plus souvent trouvés dans les organisations ayant des structures de gouvernance hiérarchiques et descendantes. Parmi les styles de leadership centré sur les subordonnés, le style le plus courant est le leadership transformationnel. Les leaders transformationnels responsabilisent, inspirent et motivent les subordonnés à innover et à opérer des changements dans les organisations à travers une vision collective et une plus grande appropriation de leur travail (Bass, 1985). Les leaders transformationnels sont généralement des leaders empathiques. D’autres styles centrés sur les subordonnés incluent le « leadership inclusif » et le « leadership serviteur ». Le « leadership inclusif » fait référence à un ensemble d’efforts du leader pour inviter et apprécier la contribution des membres du groupe tout en renforçant leur sentiment d’appartenance au groupe (Nembhard & Edmondson, 2006). Ce style de leadership a été exploré dans le contexte de la pandémie, montrant ainsi l’influence du style de leadership inclusif dans la réduction de la détresse psychologique des infirmier·ière·s pendant la crise Covid à Wuhan (Zhao et al., 2020). L’objectif des leaders serviteurs est de servir leurs subordonnés; ils interagissent avec eux pour obtenir de l’autorité plutôt que du pouvoir (Allen et al., 2016). Enfin, en suggérant de dépasser la dichotomie leader-subordonné, la définition du « leadership bienveillant » de Tomkins & Simpson va au-delà des leaders compatissants en réaffirmant l’agentivité humaine et la conscience du personnel (Tomkins & Simpson, 2015).

La présente étude est fondée sur la théorie du leadership transformationnel. Selon cette théorie, les effets et les impacts du leadership sont généralement révélés à travers les yeux du personnel d’une organisation (Bass, 1985). Les perceptions du personnel concernant les actions du leadership fournissent ainsi des preuves de l’efficacité du leadership. Plusieurs études ont décrit les effets des sous-catégories du leadership transformationnel, telles que le leadership managérial compatissant (Oruh et al., 2021) et/ou le leadership adaptatif (Laur et al., 2021) sur la réponse des organisations de soins de santé en temps de crise. Parmi ces études, aucune n’a conceptualisé les styles de leadership dans le contexte d’organisations de soins de santé spécifiques.

Notre étude a examiné comment deux hôpitaux contrastés au Québec ont soutenu les RHS lors de la première et de la deuxième vague de la pandémie (de mars à juin 2020 et de septembre 2020 à février 2021). Le Québec est la province canadienne qui a connu le taux de mortalité le plus élevé dû à la Covid-19 lors des deux premières vagues de la pandémie (Canada, 2020). L’expérience du Québec est significative car, en plus d’une répartition géographique inadéquate des RHS (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2022), la deuxième province la plus peuplée du Canada rencontre des défis récurrents pour retenir leur personnel, notamment dans les structures hospitalières. Ces problèmes de rétention sont principalement dus aux impacts des réformes antérieures du système de santé et un manque récurrent de flexibilité pour concilier vie familiale et professionnelle (Dubois, 2020). La loi 10 est un élément clé pour comprendre la (ré)organisation hospitalière au Québec. Elle reposait principalement sur l’intégration institutionnelle administrative et la centralisation du pouvoir au niveau macro-politique (provincial).

Selon divers analystes, le changement de vision induit par le projet de loi s’est fait au détriment de la santé publique, des services de soins de longue durée et des services sociaux (Quesnel-Vallée & Carter, 2018). La mise en œuvre de la loi 10 s’est en effet traduite par un recentrage sur les hôpitaux, qui sont le plus grand et le plus coûteux des éléments des nouveaux centres intégrés (CISSS et CIUSSS). Au sein des hôpitaux, une centralisation accrue du pouvoir et la suppression des cadres intermédiaires ont augmenté la distance entre les équipes cliniques et les équipes dirigeantes. Ainsi, plus de 20% des cadres intermédiaires ont été supprimés, ce qui signifie moins de communications avec les équipes cliniques placées sous leur responsabilité (Denis et al., 2021). Au niveau individuel (niveau micro), une conséquence plausible de ce problème est l’augmentation de la détresse psychologique au travail. En 2019, près de 40% de l’absentéisme des RHS dans le secteur de la santé était dû à des problèmes de santé mentale (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2019). De nombreuses RHS dans les établissements de soins de longue durée ont été infectées par la Covid-19, et leur absentéisme a conduit à un abandon massif des résident·e·s, laissant les établissements encore plus vulnérables aux éclosions de cas Covid. Au total, 62,6% de tous les décès dus à la Covid-19 au Québec en 2020 ont été identifiés dans les établissements de soins de longue durée (Institut National de Santé Publique du Québec, 2020).

Pour pallier cette pénurie de RHS et endiguer l’épidémie de Covid-19 dans les établissements de soins de longue durée, de nombreux membres du personnel hospitalier ont été transférés dans ces établissements, avec des conséquences importantes pour leur santé mentale (Cyr et al., 2021).

S’appuyant sur une analyse comparative de deux hôpitaux de la région métropolitaine de Montréal, au Québec, cette étude visait à répondre à la question de recherche suivante : Quels styles de leadership se reflètent à travers les outils de soutien psychosocial au personnel hospitalier délesté dans les services de soins de longue durée pendant les première et deuxième vagues de la pandémie dans la région de Montréal ?

Méthodes

Conception de l’étude et sélection des cas

La présente étude repose sur deux études de cas contrastées (Yin, 2009), deux hôpitaux (C1 et C2) situés dans la région métropolitaine de Montréal, au Québec (Canada).

Nous avons sélectionné deux établissements de soins de santé touchés par la pandémie au Québec qui reflétaient une expérience différenciée de la crise de la Covid-19, principalement basée sur des critères géographiques et institutionnels contrastés. Ces cas d’hôpitaux sélectionnés au Québec, situés dans deux des zones les plus touchées de la province, représentaient en effet des types d’organisations contrastées à la suite du projet de loi 10, en ce qui concerne leur intégration institutionnelle respective, les territoires de santé couverts et leur champ d’intervention respectif (le cas 1 étant un hôpital pédiatrique spécialisé et autonome; le cas 2 étant un hôpital général intégré dans un réseau régional et supervisant de nombreux établissements de soins de santé différents relevant de sa zone de compétence), comme expliqué ci-dessous.

Description des cas

Le premier cas (C1) est un hôpital de Montréal spécialisé en pédiatrie. C’est le plus grand établissement pédiatrique du Canada et l’un des quatre plus grands centres pédiatriques d’Amérique du Nord, avec 550 lits. En 2021, C1 comptait 6 383 employé·e·s, dont 1 757 infirmier·ière·s et aides-soignant·e·s, ainsi que 574 médecins, dentistes et pharmacien·ne·s (Anon., 2021). Contrairement à la grande majorité des hôpitaux du Québec, qui ont fait l’objet de la vaste opération de fusion du projet de loi 10 (Larivière, 2018), C1 ne fait pas partie d’un centre intégré de santé et de services sociaux. L’hôpital bénéficie d’une certaine autonomie, il n’a pas de responsabilité territoriale envers d’autres établissements, contrairement à d’autres hôpitaux de Montréal. L’hôpital dispose d’un budget annuel de plus de 410 millions de dollars.

Le deuxième cas (C2) est un grand hôpital de la région métropolitaine de Montréal. Cet hôpital fait partie d’un centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS; les centres universitaires intégrés de santé et de services sociaux sont appelés CIUSSS), avec un bassin de population et une géographie très étendue. Cet hôpital général a été créé en 1978 et offre des services de santé à environ 450 000 habitant·e·s. En 2021, C2 comptait 621 lits d’hôpital et 751 lits de maison de soins infirmiers. En 2015, C2 comptait 10 357 employé·e·s, dont 24% d’infirmier·ière·s. Son budget annuel est d’environ 970 millions de dollars.

Collecte des données

La première auteure et le dernier auteur ont réalisé des entrevues approfondies via Zoom ou par téléphone avec des membres du personnel hospitalier des deux hôpitaux C1 et C2 en appliquant une stratégie d’échantillonnage intentionnel. Nous avons cherché à refléter un large éventail de perceptions des processus de décision de délestage, ainsi que diverses expériences de délestage. Nous avons donc cherché à recruter différentes catégories de personnel hospitalier (médecins, infirmier·ière·s, conseiller·ière·s en prévention et contrôle des infections, gestionnaires, préposé·e·s aux bénéficiaires, etc.). Les participant·e·s aux entrevues ont été recruté·e·s par l’intermédiaire de personnes-ressources dans chaque hôpital, puis par une stratégie d’échantillonnage en boule de neige.

Un total de 27 personnes interviewées dans les hôpitaux (soit 15 dans C1 et 12 dans C2) ont participé à une entrevue d’une heure. Davantage de détails sur les participant·e·s et leur niveau de responsabilité sont disponibles dans une publication complémentaire (Gautier et al. 2023).

Approche d’analyse

Les entrevues ont été enregistrées, transcrites et codées à l’aide de QDAMiner par la première, la deuxième et le dernier auteur. Le codage a été guidé par l’approche et les principes du framework analysis, c’est-à-dire en développant progressivement des comptes rendus descriptifs et explicatifs pour donner un sens aux données (Smith & Firth, 2011). De plus, conformément à l’approche de recherche HoSPiCOVID, au lieu d’analyser chaque hôpital séparément, nous avons adopté une perspective comparative. Nous avons assuré la cohérence du codage entre les trois analystes en nous réunissant régulièrement; ces réunions nous ont permis de développer un arbre de codage commun (disponible sur demande) et de discuter et résoudre les problèmes analytiques. Ces stratégies ont contribué à améliorer la fiabilité de notre codage et la crédibilité de notre analyse (O’Connor & Joffe 2020). Trois thèmes ont émergé inductivement grâce à ce processus : 1) L’expérience des hôpitaux concernant les décisions de délestage du personnel lors de la première vague de la pandémie; 2) L’expérience individuelle des répondant·e·s en matière d’interventions visant à soutenir les conditions de travail et le bien-être du personnel délesté; et 3) Les représentations des répondant·e·s sur les styles de leadership révélés lors du processus de délestage.

Résultats

Expérience des hôpitaux en matière de décisions liées au délestage du personnel lors de la première vague de la pandémie

Tout d’abord, dès le début de la première vague, la pandémie de Covid-19 a augmenté la charge de travail des hôpitaux. Pour plusieurs participant·e·s des deux hôpitaux C1 et C2, la première vague de la pandémie pour les RHS signifiait effectivement davantage d’heures de travail, ce qui pouvait se traduire par une fatigue à la fois physique et « cognitive ».

Cependant, la Covid-19 n’a pas eu le même impact sur les deux hôpitaux en termes de nombre de patient·e·s. Au moment de l’apparition massive de foyers de Covid-19 dans les établissements de soins de longue durée de la région de Montréal, C1, étant un hôpital pédiatrique, avait très peu de patient·e·s, tandis que C2, étant un hôpital « classique » du CISSS couvrant une large population, gérait des afflux de patient·e·s Covid dans ses unités. Par conséquent, C1 et C2 ont vécu la décision provinciale de délestage du personnel vers d’autres services et établissements de manière très différente.

La principale différence résidait dans l’approche adoptée pour le délestage du personnel, de force ou par choix. Au début et avant l’application des ordonnances ministérielles, C2 a commencé à déplacer son personnel sur une base volontaire, vers les établissements supervisés par le CISSS ayant les besoins les plus aigus. Cette approche comprenait la distribution de primes mensuelles de 1 000 $ pour le personnel envoyé dans les établissements de soins de longue durée supervisés par le CISSS. Ce volontariat s’est transformé en obligation lorsque les ordonnances ministérielles ont été appliquées.

En revanche, C1, compte tenu de son statut non intégré (c’est-à-dire ne faisant pas partie d’un CI(U)SSS), a transféré son personnel vers des services hospitaliers dédiés (par exemple, son propre centre de dépistage) et vers des établissements externes ayant des besoins aigus dans différentes zones géographiques de Montréal. Les cadres supérieur·e·s de C1 lançaient des appels à volontaires sur une base pilote, ce qui a ensuite conduit à une montée en puissance progressive vers différents établissements à travers Montréal.

Le plan de délestage a été dirigé par les équipes de direction de niveau supérieur de C1, en collaboration avec le directeur de l’hôpital et les responsables des départements et des unités des CIUSSS et des hôpitaux avec lesquel·le·s elles entretenaient des relations antérieures. Au total, 150 volontaires de C1 ont été délesté·e·s dans différentes zones de Montréal sur une période de sept semaines, d’avril à juin 2020. Dans C2, environ 700 membres du personnel ont été délestés, la grande majorité (environ 400) étant envoyée dans des établissements de soins de longue durée supervisés par la direction de C2.

Pour les répondant·e·s des deux hôpitaux C1 et C2, le délestage du personnel créé par la crise de la Covid-19 a également contribué à générer et consolider un sentiment de solidarité entre les établissements dans diverses zones de Montréal. Ce sentiment aurait contribué à la motivation et au sens de la coopération pour partager des ressources et de la documentation, dépassant ainsi la concurrence entre les établissements. Dans C2, certain·e·s répondant·e·s ont souligné le soutien apporté par l’échange de connaissances sur la prévention des infections dans la région du Grand Montréal.

Expérience individuelle des répondant·e·s ou perceptions des interventions visant à soutenir les conditions de travail et le bien-être du personnel délesté

En raison de la loi 10, de nombreuses RHS déployées dans les établissements de soins de longue durée étaient déjà vulnérables, notamment concernées par l’épuisement professionnel. Les deux hôpitaux ont fourni différentes formes de soutien.

Outils de soutien institutionnel avant et pendant le délestage

Un élément instrumental du plan de délestage pour C1 consistait à offrir une formation aux volontaires avant leur délestage dans les établissements de soins de longue durée (publics et privés). La formation durait deux jours et comprenait les bases de la gériatrie et des informations sur la manière de gérer la détresse et l’anxiété des patient·e·s et de leurs familles. En plus de ces contenus, le programme de formation comprenait une session sur la gestion de l’anxiété et de la détresse psychologique du personnel.

Le service a joué un rôle crucial dans le soutien du personnel délesté tout au long de la crise. En collaboration avec le coordonnateur du délestage du personnel, le service a également mis en place un suivi téléphonique systématique et quotidien pour chaque membre du personnel délesté. Les responsables appelaient leurs employé·e·s pour s’assurer que le délestage se déroulait bien et que l’employé·e était bien soutenu·e. De plus, pour communiquer sur les bases de la prévention et du contrôle des infections dans les établissements de soins de longue durée, l’équipe de prévention des infections de C1 a créé le poste d’« agent·e Covid ». Ces agent·e·s Covid ont été envoyé·e·s avec le personnel délesté en tant que soutien supplémentaire, pour mettre en place des zones rouges, oranges et chaudes dans les établissements de soins de longue durée.

C2 a mis en place une « formation de base » pour le personnel envoyé dans les unités de soins intensifs et/ou les établissements de soins de longue durée, ainsi qu’une ligne téléphonique spéciale pour le personnel délesté ayant besoin de conseils et/ou d’accompagnement psychologique. Cependant, les structures de soutien institutionnel n’étaient pas aussi proactives. La formation pour le personnel délesté était considérée comme trop précipitée, et l’hôpital n’avait pas de service de santé du personnel dédié à leur bien-être au travail, comme dans C1. De plus, étant donné que les responsables de l’hôpital C2 étaient eux ou elles-mêmes délesté·e·s, le suivi et la communication avec leurs employé·e·s étaient impossibles. Globalement, le manque de continuité managériale, y compris la communication pendant le délestage, a suscité des critiques. Le personnel délesté a notamment déploré que la personne chargée des communications sur le délestage (par exemple, qui, où) change constamment. Au bout de quelques semaines, la direction de C2 a décidé de nommer un nouveau chef de département, responsable des « délesté·e·s », ainsi qu’une équipe de travailleur·se·s psychosoc·iaux·iales dédiée au personnel délesté.

Ces interventions ne semblaient pas répondre pleinement aux besoins (c’est-à-dire une formation et une préparation adéquates avant le délestage), peut-être parce qu’elles ont été mises en place trop tard dans le processus. Après la première vague de Covid-19, la gestion du personnel délesté a été longuement discutée par la direction de C2, avec le désir d’améliorer le soutien au personnel délesté, en particulier le soutien psychologique. Les répondant·e·s de C1 ont mentionné d’autres mesures mises en place par la direction de l’hôpital pour protéger le personnel délesté contre l’infection au virus SRAS-CoV-2 – notamment la fourniture d’EPI pour tout le monde dans les établissements ou le personnel était envoyé.

Processus de soutien après le délestage

Pour celles et ceux qui ont été délesté·e·s, revenir à leur poste d’origine dans les hôpitaux était difficile. Pour C1, ces dernier·ière·s se rendaient compte à quel point leur expérience était différente de celle de leurs collègues non délestés.

En outre, de nombreux membres du personnel délesté ont éprouvé une détresse psychologique, certains ayant vécu un traumatisme en raison des conditions désastreuses de soins dans une partie des établissements de soins de longue durée (sous-effectifs, abandons des patient·e·s souvent dénutri·e·s et déshydraté·e·s). Pour le service de santé du personnel de C1, il était crucial d’anticiper ce problème : ils ont créé une courte vidéo (45 minutes) pour préparer le personnel délesté lorsqu’il reviendrait, et ont organisé des séances de groupe, ainsi que des réunions de débriefing, où le personnel pourrait parler du « choc du retour » en se basant sur les vidéos. De plus, un débriefing complet et « soigné » a été organisé à leur retour pour faciliter la réintégration du personnel dans l’hôpital. Ce débriefing comprenait la formation des responsables et des personnes chargées de superviser/organiser le processus de réintégration, ainsi que la conception d’un système de soutien pour le « relestage » et la réintégration.

Les répondant·e·s de C1 ont noté que le personnel délesté avait le sentiment d’être bien soutenu pendant le processus de délestage après leur retour.

Dans C2, le personnel a connu des conditions plus difficiles lorsqu’il est revenu à ses unités hospitalières d’origine, car le processus de réintégration n’a pas été anticipé et préparé autant qu’il l’a été dans C1. Plus important encore, dans C2, à part accorder quelques jours de congé (lorsque c’était possible) et offrir l’accès à une équipe de travailleur·se·s psychosoc·iaux·ales, traiter les conséquences du choc psychologique associé au délestage n’était pas considéré comme une priorité dans les plans de rétablissement et de réintégration.

Un responsable de C2 a déclaré que les impacts négatifs du délestage du personnel persistaient, constatant de nombreuses démissions de la part du personnel qui avait été délesté et dont la spécialité était très demandée, ce qui était particulièrement problématique. Certains membres du personnel non délestés ont également demandé leur démission, car ils avaient eux aussi subi des changements organisationnels (par exemple, leur équipe clinique étant complètement réorganisée avec un personnel supplémentaire ou moins nombreux). En réponse à cela, les répondant·e·s ont souligné l’importance d’organiser des réunions de suivi fréquentes avec les responsables.

Outils de soutien par les pairs

Dans les deux hôpitaux, C1 et C2, les cadres ont mis en place un système de travail en duos ou en dyades : un membre du personnel délesté était assigné à un autre membre du personnel délesté qui se soutiendraient mutuellement tout au long du processus de délestage. Certains membres du personnel de C2 ont exprimé des sentiments mitigés à l’égard de cette configuration aux vues des conditions de travail qui restaient très difficiles.

Dans C1, le système de travail par les pairs était appelé « battle buddies » (littéralement, « copains de combat »), un concept emprunté au secteur humanitaire. Un tel système de travail en duos/dyades a ouvert la voie à des liens entre pairs plus spontanés et au partage d’informations, comme par exemple la création d’une page Facebook pour le personnel délesté.

Reconnaissance

Plusieurs stratégies ont été développées pour mettre en évidence l’importance des efforts déployés par le personnel délesté. Des primes individuelles ont été accordées au personnel délesté dans C1 et dans C2. C2 a également envoyé des lettres de reconnaissance à tout le personnel délesté lors de leur retour. Sur les médias sociaux, une « campagne de reconnaissance » pour les RHS (en particulier celles qui avaient été délestées) a également été mise en place. Dans C1, le responsable du service de santé du personnel a également créé spontanément des formes d’interaction plus personnalisées avec le personnel délesté.

D’autres répondant·e·s ont souligné combien le personnel de C1 était privilégié de bénéficier d’un tel soutien. Ces stratégies étaient perçues comme renforçant le sentiment de sécurité et de confiance du personnel au sein de l’organisation.

Représentations des répondant·e·s sur les styles de leadership révélés par le processus de délestage

Les répondant·e·s ont offert leurs propres réflexions et analyses sur le processus de prise de décision de délestage et le soutien qui en découlait, faisant référence à différents styles de leadership. D’un point de vue de la structure organisationnelle, la loi 10 était perçue comme introduisant un modèle de prise de décision plus centralisé et descendant. Selon les personnes interrogées, la réforme a effectivement introduit une structure descendante qui a également agi comme un facteur prédisposant majeur en termes de leadership. Plus précisément, pour les participant·e·s, le fait que l’hôpital soit intégré ou non dans un CI(U)SSS permettait l’expression de certaines caractéristiques des styles de leadership. Ces caractéristiques peuvent être divisées en deux catégories : d’une part, les formes de leadership « autoritaire » et « laissez-faire » descendant (top-down), et d’autre part, le style de leadership « maternel », possiblement davantage ascendant (bottom-up).

Tout d’abord, la mise en œuvre de la loi 10 a entraîné un renforcement du modèle de prise de décision centralisé au niveau des CI(U)SSS. Le fait que le délestage ait eu lieu dans un tel contexte organisationnel a conduit à l’expression d’un style de gestion des ressources humaines descendant (par exemple, dans l’approche de communication). Cela a été souvent illustré dans les interactions entre les cadres du CISSS et les travailleur·se·s de première ligne de C2. Les cadres ont en effet dû appliquer les ordres du ministère (par exemple, sur le délestage du personnel dans les établissements de soins de longue durée).

Ce phénomène a été considéré comme traduisant une forme de leadership autoritaire et descendant, qui reflétait la prise de décision centralisée du ministère. Il a été vivement critiqué par le personnel de C2. Les relations entre les cadres supérieurs et les syndicats se seraient détériorées dans le contexte de la prise de décision hautement centralisée. Les syndicats ont notamment critiqué le fait que les décisions étaient prises en dehors du champ d’application des conventions collectives.

Cette approche descendante coïncidait, sur le terrain, avec une forme de leadership « laissez-faire ». Le personnel délesté a en effet souligné un sentiment « d’abandon » dans les établissements de soins de longue durée, allant de pair avec l’absence des gestionnaires locaux d’établissements. Or, selon certain·e·s répondant·e·s de C2, les travailleur·se·s de première ligne « étaient déjà fragiles » en raison de la réforme de 2015, qui avait entraîné un manque de soutien organisationnel (c’est-à-dire, la suppression de nombreux postes de gestion intermédiaire).

Le personnel délesté de C1 a également décrit des particularités de leadership spécifiques à la nature de l’hôpital pédiatrique. Par exemple, le partage des équipements et des ressources était considéré comme une caractéristique du leadership serviteur qui semblait dominer dans C1. Certain·e·s répondant·e·s ont même parlé d’une forme de leadership « maternel » dans C1.

Selon plusieurs répondant·e·s, le style « maternel » a contribué à créer un environnement de soutien positif, qui a développé un certain sentiment de fierté et d’appartenance renouvelée parmi le personnel – une caractéristique qui pourrait, en retour, refléter le style de leadership inclusif. Certain·e·s répondant·e·s estimaient que dans les CI(U)SSS, principalement dirigés par des hommes, les structures de soutien pourraient être moins « attentives ».

Certain·e·s gestionnaires de niveau intermédiaire et supérieur ont toutefois souligné certaines des limites de ce modèle de leadership « maternel », en particulier en ce qui concerne le soutien personnalisé offert à certains membres du personnel. Certain·e·s répondant·e·s ont déclaré que cela pourrait freiner le développement de l’autonomie parmi certains membres du personnel de l’hôpital. En réponse, les gestionnaires appellent à une évolution de la culture organisationnelle qui renforcerait l’autonomie du personnel, tout en maintenant une approche humaine de la gestion des RHS. Cette forme de leadership, à laquelle aspirent les gestionnaires de haut et de moyen niveaux, semblait très proche de celle du leadership bienveillant. Sur la base des résultats des entrevues, le tableau 1 offre un résumé des thèmes clés et des sous-thèmes pour chaque cas.

Discussion

Au début de la pandémie, les deux hôpitaux faisaient face à des pénuries chroniques de RHS. Ces pénuries ont été renforcées par la crise pandémique, en raison des politiques d’isolement et de quarantaine pour tout·e employé·e revenant de voyage et/ou étant atteint·e de Covid-19 ou étant en contact avec des cas Covid. Pourtant, C1 et C2 ont géré le délestage de leur personnel de santé de manière très différente. Dans un cas (C1), le faible nombre de patient·e·s atteint·e·s de la Covid-19 et une structure organisationnelle largement autonome ont permis un délestage volontaire, ce qui n’était pas possible dans les hôpitaux intégrés au CI(U)SSS comme C2. Comme le montre le Tableau 1, dans C1, les systèmes de soutien comprenaient une formation en gériatrie et en gestion du stress psychologique, des suivis téléphoniques réguliers avec le personnel délesté, des « battle buddies » et une séance de débriefing après la réintégration à l’hôpital. Dans C2, les infirmier·ière·s et autres membres du personnel hospitalier délestés avaient accès à une formation de base, pouvaient être jumelés avec une personne de leur profession (travail en binôme) et pouvaient demander de l’aide à une équipe spéciale de renforcement psychosocial, ou demander des conseils via l’utilisation d’une hotline dédiée. La conception et la gestion du système de délestage, ainsi que les différentes stratégies pour soutenir le personnel délesté, ont révélé la volonté forte du leadership de C1 d’intervenir et de contrôler le processus de manière compatissante ou « bienveillante », que les personnes interrogées ont caractérisé comme reflétant un certain leadership « maternel », ce qui semble davantage susceptible de répondre adéquatement à une crise. Des considérations importantes sont à prendre en compte, en plus des faibles charges de travail en milieu pédiatrique (qui ont notamment permis un temps de préparation plus long dans C!), telles que la gouvernance autonome permettant une moindre dépendance aux ordres ministériels, une prise de décision plus fluide et la liberté de choisir comment utiliser les stocks d’EPI et comment répartir le personnel de santé.

Dans le cas de C1, le leadership décrit comme « maternel » par les personnes interrogées a permis de renforcer la confiance et le sentiment d’appartenance collectif pour le personnel de santé délesté en première ligne, un élément qui le rapproche du style de leadership inclusif. Comparé à d’autres sous-types de leadership transformationnel, le type « maternel » semblait également très proche du « leadership managérial compatissant », c’est-à-dire un style de leadership qui promeut les objectifs stratégiques organisationnels (survie, durabilité) « tout en abordant les préoccupations des employés (bien-être, peur, incertitude) grâce à la compassion, la bienveillance, l’empathie, l’engagement, le soutien et la motivation du leadership » (Oruh et al. 2021, p. 1364). Comme dans le cas du style de « leadership managérial compatissant », les systèmes de soutien mis en place par les dirigeant·e·s de C1 ont contribué à atténuer les expériences de stress parmi le personnel de santé pendant et après le délestage, ce qui semble renforcer la résilience de l’hôpital (Ridde et al. 2021).

Des éléments de « leadership serviteur » étaient également saillants dans le cas de C1. Les principaux attributs des leaders serviteurs (Allen et al. 2016) qui les rapprocheraient du style « maternel » comprennent les capacités d’écoute des leaders (soulignées par plusieurs répondant·e·s), leur inclination à promouvoir le travail d’équipe et la résolution collective des problèmes, ainsi que leur capacité à motiver en offrant autonomie (par exemple, promouvoir le sens de l’initiative) et des ressources (par exemple, EPI dans les établissements de soins de longue durée). La fourniture en temps opportun de ressources matérielles adéquates (par exemple, les EPI) et la mise en place de soutiens en santé mentale sont susceptibles d’augmenter l’auto-efficacité et la confiance du personnel (Wu et al. 2020). Les organismes de réglementation ont également recommandé que les responsables d’hôpitaux soient formé·e·s pour prévenir et détecter l’apparition de symptômes de mauvaise santé mentale pour leur personnel, en particulier pour ceux qui sont délestés dans d’autres milieux de soins (INESSS 2020). Là encore, l’expérience décrite de C1, qui a développé un programme de formation pour les gestionnaires (dont le personnel avait été envoyé dans les établissements de soins de longue durée lors de la crise du printemps 2020) et pour le personnel lui-même, était particulièrement illustrative. Certaines des vidéos sur comment faire face à la détresse psychologique et prévenir le trouble de stress post-traumatique ont été transférées vers d’autres hôpitaux au Québec. Au-delà de la résilience individuelle du personnel de santé, ces stratégies pourraient donc renforcer la résilience organisationnelle (Behrens et al. 2022).

La pandémie de Covid-19 a encore souligné l’importance du travail humain (Behrens et al. 2022), qui est au cœur de la résilience des hôpitaux et des systèmes de santé. En avril 2020, l’Institut National d’Excellence en Santé et en Services Sociaux du Québec a publié une revue rapide de la littérature mettant en évidence les principales sources de détresse psychologique résultant de la pandémie de Covid-19 pour les RHS (INESSS 2020). En plus des risques liés à la pandémie, la recension a noté que les facteurs liés aux environnements organisationnels peuvent exacerber la détresse psychologique ou l’état de santé mentale des RHS. En fait, l’un des facteurs clés dans la prévention des problèmes de santé mentale dans le contexte de la Covid-19 comprenait un fort et agile leadership au sein des établissements de soins de santé (Wu et al. 2020). Malheureusement, les conclusions de ces recensions ne semblent pas avoir été prises en compte par les décideurs au niveau provincial. En effet, la situation actuelle des RHS au Québec s’est considérablement aggravée depuis 2020, la pandémie accélérant une situation déjà difficile. Le système de santé du Québec a fait preuve d’une résilience plutôt faible, puisque la situation ne fait qu’empirer pour les RHS depuis début 2020. Les salles d’urgence fermées et les chirurgies reportées ont été récurrentes en 2021-2022 en raison des pénuries de main-d’œuvre, ne laissant aux institutions d’autre choix que de mettre en œuvre des « plans de contingence » ou des solutions de gestion de crise, et d’embaucher plus de personnel par le biais d’agences de placement privées. Un cercle vicieux semble être en place, avec un manque de ressources conduisant à une détérioration des conditions de travail et entraînant une rétention moindre du personnel (The Canadian Press 2022).

Cette étude offre un aperçu de plusieurs recommandations pour soutenir la santé mentale et la résilience de la main-d’œuvre de santé. Au niveau macro-politique, une plus grande considération pour la prise de décision adaptative et agile dans les hôpitaux en temps de crise devrait être accordée lors de la conception de nouvelles politiques de système de santé, une recommandation qui est alignée avec le rapport mondial sur la résilience des systèmes de santé (Sagan et al. 2021). Cela pourrait être propice à l’expression d’un ensemble plus diversifié de styles de leadership dans le but de rapprocher les dirigeant·e·s d’hôpitaux des besoins du personnel hospitalier (par exemple, des styles de leadership plus centrés sur la personne, comme le style de leadership serviteur). Au niveau organisationnel, la systématisation de l’utilisation d’outils de planification anticipée (par exemple, l’évaluation des besoins) dans les hôpitaux impliquerait une meilleure préparation organisationnelle face à une crise (Gabet et al. 2023). Au-delà des périodes de crise, étant donné l’importance de maintenir des liens étroits avec les équipes en première ligne, la mise en place d’un service de santé du personnel – un autre élément que nous pouvons relier au « leadership serviteur » – fournirait certainement une réponse durable et proactive aux besoins de soutien des RHS. Si un tel service ne peut être envisagé comme une option, par exemple, pour des raisons financières, des dispositions spécifiques pour les systèmes de communication de soutien aux RHS dans les hôpitaux devraient être anticipées dans les budgets annuels. Plus largement, la généralisation de formations diplômantes et/ou basées sur la pratique sur les styles de leadership pourrait être une option intéressante à considérer pour les gestionnaires d’hôpitaux, au moins pour les exposer à la diversité des styles de leadership, à leur valeur et à leurs limites. Enfin, impliquer plus activement les gestionnaires de niveau intermédiaire des établissements de santé dans l’identification collective et la formulation d’une « boîte à outils » de solutions pour soutenir la santé mentale au travail serait très précieux (Corbière et al. 2020).

Conclusion

Comme d’autres études, notre étude a montré que de nombreux aspects de la réponse du Québec à la pandémie sont liés à la réforme politique majeure de 2015. En renforçant une prise de décision centralisée et descendante, cette réforme des systèmes de santé a façonné la manifestation de certains styles de leadership dans les hôpitaux. C1, n’étant pas sous le contrôle direct du ministère (c’est-à-dire un hôpital non-intégré), n’était pas lié par l’ordre de délestage ministériel. Les dirigeant·e·s de C1 étaient donc libres de concevoir de manière proactive des systèmes de soutien et d’offrir aux ressources humaines en santé délestées des outils de soutien psychosocial adéquats et opportuns. Pour les dirigeant·e·s de C2, qui appartenaient à un CISSS, le non-respect des ordres ministériels n’était pas une option, même si cela entraînait des tensions durables au sein du personnel de l’hôpital.

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