12 L’analyse coût-efficacité

L’analyse coût-efficacité

Définition de la méthode Étude rétrospective de coût-efficacité du point de vue du prestataire de service avec calcul du ratio de coût efficacité incrémental (ICER)

Forces de la méthode compare deux alternatives en intégrant à la fois des aspects qualitatifs (efficacité) et économiques (coût) des programmes de santé repose sur des données réelles d’un programme grandeur nature

Défis de la méthode l’accès nécessaire aux données financières des prestataires de service peut être un défi la mesure du gain d’efficacité liée à l’approche alternative en isolant les éventuels facteurs de confusion.

Chaque fois qu’on me demande de faire une évaluation économique, ma première question est de savoir à qui et à quoi cela va servir. Est-ce pour justifier des dépenses vis-à-vis de tiers, pour aider à prendre une décision relative à l’allocation de ressources, pour simuler de futures dépenses ou pour faire du plaidoyer ? La réponse à cette question permettra de déterminer quel type d’évaluation économique sera le plus approprié. Il en existe trois principaux types :

• L’évaluation du coût total, qui consiste à calculer le coût de l’ensemble des intrants du programme (par exemple : les ressources humaines et l’approvisionnement médical)
• L’évaluation de la productivité, qui se base sur les « quantités produites ». Il s’agira de diviser le coût total par les extrants du programme (par exemple : le nombre de patient-e-s traité-e-s).
• L’étude de coût efficacité, qui introduit une notion qualitative en divisant le coût total par une mesure du résultat du programme (par exemple : le nombre de patient-e-s guéri-e-s)

L’évaluation pourra être conduite selon différents points de vue :

• le point de vue du prestataire de service (par exemple : l’ONG et/ou le ministère de la Santé qui supportent le coût du programme)
• le point de vue du bénéficiaire (par exemple : le ou la patient-e qui doit payer des frais de transport pour se rendre dans un centre de soins).

La démarche la plus complète consiste, dans la mesure du possible, à prendre en considération ces deux points de vue.

Les deux principales méthodes que nous pouvons utiliser, de façon exclusive ou complémentaire, pour évaluer les coûts sont la méthode des coûts complets et la méthode des ingrédients.

• La méthode des coûts complets est une méthode descendante (Conteh 2004) : on part de l’ensemble des dépenses enregistrées en comptabilité que l’on va catégoriser en coûts directs et indirects. Les coûts directs seront imputés directement à des centres de coûts ou à des activités, alors que les coûts indirects seront alloués en fonction d’une clé de répartition.
• La méthode des ingrédients est une méthode ascendante (WHO-CHOICE 2016) : il s’agit pour chaque intrant utilisé dans une activité donnée d’en déterminer la quantité nécessaire et le coût unitaire. Le coût de l’activité est alors obtenu en faisant la somme des produits du coût unitaire par la quantité nécessaire de chaque intrant.

Le choix du type d’évaluation, des points de vue et des méthodes dépendra non seulement des objectifs de l’étude, mais aussi d’une double contrainte (Ridde et Dagenais 2012, p172) :

• le temps et les ressources allouées à l’évaluation
• la difficulté d’accès à des données fiables et exploitables.

Dans le cas présent, le client de l’évaluation est Médecins sans Frontière (MSF), une organisation non gouvernementale (ONG) médicale internationale. Cette ONG a mis en place en partenariat avec le Ministère de la Santé publique (MSP) du Swaziland un programme de traitement du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Ce programme a la particularité d’être décentralisé et intégré au niveau des centres de santé primaire (CSP). Il s’agit d’une démarche innovante au Swaziland où le traitement du SIDA est centralisé au niveau des centres de santé secondaire (CSS). Les approches décentralisées du traitement du SIDA dans les pays en développement ont fait l’objet de plusieurs études montrant leur efficacité (Bedelu et al. 2007; Cohen et al. 2009; Loubiere et al. 2009; Bemelmans et al. 2010; Chan et al. 2010,). Le but de la présente évaluation est d’y ajouter un volet économique. Pour comparer une intervention médicale avec une autre ayant le même objectif, le type d’évaluation économique le plus approprié est une étude de coût-efficacité avec calcul du ratio de coût-efficacité incrémental (ICER) (Drummond 2005, p39). Ce ratio indiquera le coût supplémentaire à payer pour gagner une année de vie supplémentaire dans le programme le plus efficace par rapport au programme le moins efficace. Le mode de calcul et l’interprétation de ce ratio sont expliqués dans la quatrième partie de ce chapitre.

Une approche médicale décentralisée facilite l’accès aux soins pour les patient-e-s, mais rend la tâche plus difficile pour le prestataire de service (Mulamba et al. 2010). Pour appréhender cette évaluation dans sa globalité, il conviendrait donc de la réaliser du double point de vue du patient-e et du prestataire de service. Cependant, en raison des contraintes de ressources et de temps alloués par notre client, nous avons préféré nous limiter au point de vue des prestataires de service, en l’occurrence MSF et le MSP.

Le calcul de l’ICER implique d’estimer le coût et l’efficacité de chaque approche. Pour estimer les coûts économiques et financiers, nous avons opté pour la méthode des ingrédients qui présente certains avantages, mais aussi certaines limites que nous exposerons plus en détail dans la cinquième partie de ce chapitre. Pour la mesure de l’efficacité, nous avons choisi le maintien dans la thérapie antirétrovirale (ARV) à 12 mois comme étant l’effet attendu de l’approche. La raison de ce choix est détaillée dans la quatrième partie de ce chapitre (mesure de l’efficacité).

Les principales difficultés pour une évaluation telle que celle-ci résident dans :

• l’accès aux données financières des prestataires de services
• la mesure du gain d’efficacité liée à l’approche alternative en isolant les éventuels facteurs de confusion.

Contexte et programme évalué

Swaziland

Le Swaziland, avec une population d’environ 1 million de personnes sur 17 000 km², est un petit pays montagneux enclavé entre l’Afrique du Sud et le Mozambique. C’est l’une des trois monarchies restantes du continent africain et la seule où le roi a encore un pouvoir exécutif. Dans les années 1980 et au début des années 1990, le royaume a connu un développement économique qui a profité de façon inégale à la population. Le Swaziland est en effet le septième pays le plus inégalitaire du monde et on estime que 81 % de la population vit avec moins de 2 dollars par jour. Ce développement économique a quand même permis à la situation sanitaire de la population Swazi de considérablement s’améliorer jusqu’au début des années 1990 (UNDP 2009). Malheureusement, l’arrivée du SIDA a complètement changé la situation. Le pays présente la plus forte prévalence au monde du VIH (virus de l’immunodéficience humaine) parmi les adultes âgés de 15 à 49 ans : 31 % d’entre eux et elles sont infecté-e-s et risquent de mourir dans les années à venir à défaut de recevoir un traitement antirétroviral (ARV). Le Swaziland a également l’un des taux les plus élevés d’incidence de la tuberculose (WHO 2009). La co-épidémie a sensiblement contribué à une réduction de moitié de l’espérance de vie dans les deux dernières décennies ; celle-ci est passée de 60 ans dans les années 1990 à 31 en 2007 (UNAIDS 2010).

Région de Shiselweni

En 2007, après une évaluation de quatre mois dans tout le pays, MSF décida de lancer, en partenariat avec le MSP, un programme de prévention et de traitement du SIDA et de la tuberculose dans la région de Shiselweni. Un protocole d’accord fut signé en novembre de la même année. La région de Shiselweni fut choisie par MSF, car elle est considérée comme étant la plus pauvre et la plus reculée. Elle se distingue entre autres par des infrastructures de santé insuffisantes et de mauvais résultats de santé publique. Il s’agit d’une région montagneuse et rurale divisée en trois zones de santé : Nhlangano, Hlatikulu et Malangeni.

Chaque zone de santé comporte une structure centrale de soins de santé secondaire (CSS) et entre sept et huit centres de soins primaires (CSP) en périphérie (22 au total sur la région). Les principaux problèmes structurels identifiés concernant les soins VIH/TB sont :

• la pénurie chronique de personnel
• la centralisation et l’absence d’intégration des services VIH/TB
• une capacité insuffisante à fournir des soins du VIH/TB dans les CSP.

Ajoutons à cela le paysage montagneux, la dispersion des populations et les coûts élevés de transport. Tout ceci fait que les soins VIH/TB étaient inaccessibles pour la majorité des Swazis vivant dans les zones rurales de la région.

Le programme MSF

Dans ce contexte de ressources limitées et d’accès difficile aux soins, l’objectif du programme mis en place par MSF est de « soutenir le ministère de la Santé dans l’extension des services pour combler le manque de soins de santé pour les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) dans la région de Shiselweni ».

Les résultats attendus à court, moyen et long termes sont :

• dépister les PVVIH ayant besoin d’un traitement
• réduire les barrières géographiques de l’accès aux soins
• améliorer le maintien des patient-e-s dans une thérapie antirétrovirale
• augmenter la durée de vie des patient-e-s et diminuer le risque de transmission du VIH.

Pour atteindre ces résultats, la stratégie de MSF a consisté à favoriser la décentralisation et l’intégration des soins de santé VIH au niveau des CSP dont il a fallu revoir l’organisation. Une première difficulté était l’insuffisance des ressources humaines de santé pour faire face à la charge de travail supplémentaire liée à la prise en charge des PVVIH. MSF y a donc alloué du personnel de santé en plus du personnel MSF déjà présent. Une deuxième difficulté résidait dans l’absence de médecins au niveau des CSP. MSF y a donc alloué un médecin mobile et a organisé le transfert vers les infirmières de certaines tâches normalement dévolues aux médecins. Pour que les infirmières puissent absorber cette nouvelle charge de travail, MSF a organisé le recrutement et la formation de patient-e-s expert-e-s qui se sont vu confier certaines tâches normalement dévolues aux infirmières, notamment le soutien psychologique et le suivi de l’adhérence au traitement des patient-e-s. Une troisième difficulté était liée aux suivis de laboratoire nécessaires pour les patient-e-s sous ARV. Il a donc été mis en place dans chaque CSP des mini-laboratoires dotés d’appareils simples d’usage permettant de faire les tests nécessaires. MSF a également recruté et formé des personnels communautaires non qualifiés (les « phlébotomistes ») chargés d’effectuer ces tests au sein des mini laboratoires. Une équipe mobile de supervision a été constituée, comprenant en plus du médecin signalé plus haut, un responsable infirmier, un responsable de laboratoire et un responsable des client-e-s expert-e-s. Enfin, la logistique a été organisée pour que tout cela fonctionne, à savoir le transport de l’équipe mobile de supervision, mais aussi celui des intrants médicaux et de laboratoire ainsi que celui d’échantillons de sang pour certains tests toujours effectués au niveau du laboratoire central.

Plan/devis/protocole d’évaluation

Objectif

En 2012, soit cinq années après le début du programme de Shiselweni, MSF a souhaité analyser cette expérience afin d’en tirer les leçons et de les partager au sein du mouvement MSF ainsi qu’avec les autorités nationales et la communauté internationale. L’évaluation économique décrite ici fait partie d’une évaluation plus globale menée par quatre évaluateurs et évaluatrices indépendantes et commanditée par MSF dans un double but de documentation des expériences acquises et de plaidoyer (Turashvili et al. 2014).

Questions d’évaluation

La question de l’évaluation économique était de savoir si l’approche décentralisée du traitement du SIDA mise en place par MSF dans la région de Shiselweni était coût-efficace par rapport à l’approche centralisée en vigueur partout ailleurs au Swaziland. Cette question se justifiait par le fait que la décentralisation des services au niveau des CSP était censée entraîner à la fois un surcoût pour le prestataire de services, mais aussi un moindre coût et de meilleurs résultats de santé du point de vue des bénéficiaires.

Pour répondre à cette question, il aurait été idéal de mener :

• une évaluation de coût-efficacité
• du point de vue du prestataire de services et des bénéficiaires
• comparant une population test et une population témoin en tout point semblables, hormis l’approche de soins VIH adoptée (centralisée ou décentralisée)
• en calculant le ratio de coût-efficacité incrémental (ICER) d’une approche par rapport à l’autre

Considérant les contraintes de ressources, de temps et de disponibilité de l’information, nous avons dû revoir à la baisse ce schéma idéal qui se limita finalement à :

• une évaluation de coût-efficacité basée sur une étude rétrospective de données recueillies systématiquement par le MSP et MSF dans la zone de santé de Nhlangano (limitation géographique)
• du point de vue du prestataire de service (seulement)
• comparant les patient-e-s sous ARV suivis dans les CSP avec les patient-e-s sous ARV suivi dans le CSS de la zone de santé en 2012
• en calculant le ratio de coût-efficacité incrémental (ICER) des patient-e-s CSP par rapport aux patient-e-s CSS

L’étude a été autorisée par le ministère de la Santé. Étant donné que l’analyse était fondée sur les données cliniques de routine, l’approbation d’un comité éthique et le consentement individuel des patient-e-s n’ont pas été demandés. Toutes les informations liées aux patient-e-s ont été traitées de façon anonyme en utilisant des numéros d’identification codés. Les informations susceptibles de révéler l’identité des patient-e-s n’ont pas été utilisées.

Budget et planification

Cette évaluation économique s’est déroulée entre octobre 2012 et juillet 2013, en trois grandes phases : définition des termes de référence, collecte et analyse des données sur place et rédaction du rapport d’évaluation.

Les principaux coûts de l’étude étaient liés, d’une part, aux ressources humaines (un économiste indépendant pour 40 jours-personne et l’épidémiologiste du programme MSF à Shiselweni pour 20 jours-personne) et, d’autre part, aux frais de voyage pour les deux visites sur place de l’économiste (l’épidémiologiste était quant à elle déjà sur place).

Application de la méthode

Une fois que la question et le devis ont bien été définis en partenariat avec le commanditaire de l’évaluation, on peut distinguer quatre grandes étapes dans le déroulement de la méthode que nous avons suivi :

• Collecte des données
• Estimation du coût
• Mesure de l’efficacité
• Analyse et interprétation des résultats

Collecte des données

La collecte des données doit permettre de calculer le ratio incrémental de coût-efficacité (ICER) entre les deux approches.

L’ICER se calcule de la façon suivante : ICER = C_CSP – C_CSS/E_CSP – E_CSS. « C » est le coût par année d’un-e patient-e sous ARV suivi dans un centre de santé primaire (CSP) ou secondaire (CSS), « E » est l’efficacité mesurée par la proportion de patient-e-s maintenu-e-s dans la thérapie antirétrovirale à 12 mois dans les CSP ou les CSS.

Il nous a donc fallu collecter des informations qui nous ont permis, pour chaque approche, d’estimer les coûts et de mesurer l’efficacité.

Pour ce faire, nous avons dû croiser plusieurs sources de données quantitatives (bases de données comptable, des ressources humaines, du suivi médical, des approvisionnements et du suivi des véhicules) et qualitatives (rapports d’étude, entretiens) en provenance de MSF ou du MSP. C’est la confrontation de ces différentes sources quantitatives et qualitatives qui nous a permis d’avoir une vue d’ensemble satisfaisante. C’est pourquoi la visite in situ était incontournable : elle m’a permis de me faire une idée du type d’information disponible (ou non) et sous quelle forme et de compléter par des entretiens les données manquantes, incohérentes ou difficilement compréhensibles, issues de l’approche quantitative.

Estimation du coût

Le coût a été estimé en utilisant la méthode des ingrédients qui comporte deux éléments clés, soit : 1) identifier les quantités des ingrédients utilisées et 2) établir le coût unitaire ou le prix de chaque ingrédient. Le coût par patient-e a donc été estimé pour chacune des deux approches comme suit :

C = Q1P1 +… + QnPn, avec :

• C = coût par patient-e
• Q1… Qn = quantités de ressources
• P1… PN = prix (ou les coûts unitaires) de chacune des ressources quantifiées.

Autrement dit, le coût par patient-e est obtenu en additionnant le coût de chacun des ingrédients utilisés pour prodiguer les soins nécessaires. Le coût de chaque ingrédient est calculé en multipliant son prix unitaire par la quantité utilisée.

Le coût par patient-e doit être exprimé selon une unité commune de temps afin de comparer un-e patient-e à un-e autre dans les CSP et dans le CSS. Nous avons choisi ici d’estimer les coûts en termes de patient-e/année (un-e patient-e qui, par exemple, serait mort-e trois mois après le début de son traitement ne représente ni le même coût ni la même efficacité qu’un-e patient-e toujours en vie et sous traitement un an après le début de son traitement).

Pour calculer l’ICER, nul besoin d’estimer les coûts qui sont identiques d’une approche à l’autre. Typiquement dans notre cas, il n’y avait aucune raison pour que le coût des ARV proprement dits diffère entre un-e patient-e suivi-e dans un CSP et un-e patient-e suivi-e dans un CSS. Cependant, nous avons tout de même pris ce coût en considération dans notre analyse pour montrer qu’il représente la majeure partie du coût total pour un-e patient-e sous ARV. Les autres coûts que nous avons considérés sont :

• Le coût des consultations par les personnels de santé
• Le coût du suivi psychologique et d’adhérence par les patient-e-s expert-e-s
• Le coût de l’équipe de supervision
• Le coût des quatre principaux tests de laboratoire requis pour les patient-e-s sous ARV
• Le coût de transport de l’équipe de supervision, des intrants médicaux et de la collecte des échantillons de sang pour certains tests toujours réalisés au niveau central.

Nous avons également choisi d’omettre certains coûts qui, bien que pouvant varier d’une approche à l’autre, restent cependant peu significatifs. Nous pouvons citer notamment l’amortissement des bâtiments et le coût des médicaments pour les infections opportunistes.

Le coût des ARV par patient-e/année a été obtenu sur la base du prix annuel des traitements et de la proportion de patient-e-s sous les différents régimes possibles d’ARV.

Pour calculer le coût des consultations, nous avions besoin de connaitre le nombre de consultations par patient-e/année ainsi que le coût unitaire d’une consultation. Le nombre de consultations par patient-e/année a été obtenu grâce au fichier informatique de suivi individuel des patient-e-s sous ARV au Swaziland (APMR). Pour le coût unitaire d’une consultation, nous savions qu’il serait différent dans un CSS comportant un service ARV dédié et dans un CSP où les soins VIH sont intégrés aux autres soins.

S’agissant du centre ARV du CSS, le calcul était direct puisque ce service ne reçoit pratiquement que des patient-e-s sous ARV (un faible pourcentage concerne des patient-e-s en prétraitement ARV). Il s’agissait alors de calculer le coût annuel du personnel travaillant dans le service, d’y ajouter un pourcentage pour couvrir les frais de fonctionnement et de diviser le tout par le nombre total de consultations effectuées par le service au cours de l’année.

S’agissant des CSP, les consultations effectuées par une même infirmière peuvent être enregistrées dans trois registres différents : les consultations générales (81 % du total), les consultations ARV (14 % du total) et les consultations anténatales et postnatales (5 % du total). L’analyse mensuelle par CSP des données informatisées de ces trois registres faisait apparaitre quelques incohérences dont certaines pouvaient être corrigées facilement. Il manquait par exemple parfois un mois de données, ce qui était facilement visible et expliqué après enquête par une absence de la personne qui effectue les saisies. Nous avons donc corrigé en approximant le mois manquant par la moyenne du mois d’avant et du mois d’après. Deux des sept CSP analysés présentaient de telles incohérences que nous avons préféré écarter de l’analyse. Nos investigations nous ont confirmé que les encodeurs des deux CSP en question ne fournissaient pas un travail satisfaisant. Nous avons donc calculé le coût moyen d’une consultation sur la base des trois registres annuels des cinq CSP retenus, soit 91 183 consultations au total. Le coût moyen d’une consultation a alors été estimé selon la même méthode que pour le service ARV du CSS. Nous avons alors considéré que le temps passé par le personnel de santé pour chaque type de consultation était normalement distribué et que le coût moyen de l’ensemble des consultations était un bon indicateur du coût moyen des consultations ARV.

Pour estimer le coût par patient-e/année des patient-e-s expert-e-s en charge du soutien psychologique et du suivi de l’adhérence, la tâche était plus aisée, car ces personnels sont dédiés à 100 % aux patient-e-s sous ARV. Il suffisait donc de diviser leur coût annuel par le nombre de patient-e-s/années dans chaque type de centre de santé.

Nous avons considéré comme négligeable le coût de la supervision du service ARV du CSS, car il est presque inexistant. En revanche, nous avons calculé le coût du personnel de l’équipe mobile dédiée aux soins VIH dans les CSP et constituée d’un médecin traitant, d’un superviseur infirmier, d’un superviseur des patient-e-s expert-e-s et d’un responsable de laboratoire. Comme la zone de supervision de cette équipe couvre plus de CSP que ceux de notre échantillon, nous avons effectué une règle de trois pour estimer le coût s’y rapportant spécifiquement, coût que nous avons ensuite divisé par le nombre de patient-e-s/années de notre échantillon.

Le coût unitaire de chaque test diffère forcément entre un-e patient-e suivi dans un CSP et un-e patient-e suivi-e dans un CSS, car les technologies et les catégories de personnel ne sont pas les mêmes dans un mini-laboratoire ou au sein du laboratoire central. Pour estimer le coût de ces tests, nous nous sommes basés sur l’entrevue de la personne responsable des laboratoires à MSF. Nous avons constitué ensemble la liste et les quantités de réactifs et consommables nécessaires pour chaque test dans chaque type de laboratoire (CSP/CSS). Nous avons complété cette entrevue par des données en provenance du service des achats de MSF pour établir le prix unitaire de chaque réactif et consommable. Le coût des personnels de laboratoire a été obtenu en divisant le coût annuel de ces personnels par le nombre de tests annuels effectués au sein de chaque entité. Pour estimer le nombre de tests effectués par patient-e et par année, nous nous sommes basés sur le protocole en vigueur, car les données de l’APMR se sont avérées peu fiables sur la question.

Le dernier type de coût que nous avons pris en compte est celui du transport fourni par MSF pour les équipes de supervision, les intrants médicaux et certains échantillons de sang. Nous avons calculé, grâce au suivi comptable et au suivi des véhicules de MSF, un coût par kilomètre comprenant le chauffeur, l’amortissement du véhicule, le fuel, l’entretien et les réparations. Le fichier de suivi des véhicules MSF nous a également permis d’estimer le nombre de kilomètres parcourus pour desservir les CSP de notre échantillon.

Toutes les données relatives aux coûts ont été enregistrées sous Excel et analysées grâce aux tableaux croisés dynamiques.

Mesure de l’efficacité

Pour mesurer l’efficacité des deux approches, nous avons choisi comme indicateur le maintien des patient-e-s dans la thérapie antirétrovirale à 12 mois. L’OMS (WHO 2010) considère qu’il s’agit d’un bon indicateur de la qualité globale des soins du VIH parce que :

• il témoigne à la fois de la qualité des soins médicaux et du bon suivi des patient-e-s, mais aussi de l’accessibilité des services.
• les résultats négatifs (décès, perdus de vue) se produisent principalement dans la première année suivant le début du traitement (WHO 2012).

Le maintien sous traitement à 12 mois a été calculé en utilisant le registre informatique du programme ARV au Swaziland (APMR). C’est une base de données électronique comprenant les informations de base et le suivi de toutes les visites pour les patient-e-s sous ARV. Pour tous les patient-e-s compris dans la population de l’étude, les résultats à 12 mois après le début de leur traitement ont été encodés comme suit :

• Maintenu-e dans la thérapie ARV
• Décédé-e
• Transféré-e
• Traitement arrêté
• Perdu-e de vue

Les patient-e-s transféré-e-s (en provenance d’autres programmes ou partis vers d’autres programmes) ainsi que les patient-e-s dont le traitement a été arrêté sur décision médicale (échec thérapeutique non lié au type d’intervention) ont été exclus de notre analyse. Les patient-e-s ont été considérés comme maintenus dans la thérapie tant qu’ils et elles n’étaient ni décédé-e-s ni perdu-e-s de vue. Les patient-e-s étaient considéré-e-s comme perdu-e-s de vue si aucune visite les concernant n’avait été enregistrée dans l’APMR dans les 90 jours suivant la date de la dernière visite programmée.

Notre analyse était donc limitée aux patient-e-s qui avaient débuté leur traitement ARV en 2011 sur la même zone que pour l’étude de coût (service ARV du CSS de Nhlangano et cinq des sept CSP de la zone de santé). Les patient-e-s qui ont été transféré-e-s dans la zone d’étude en 2011 (102 personnes) ont été exclu-e-s de l’analyse ainsi que celles et ceux qui ont été transférés du CSS vers un CSP (13). Certaines exclusions ont également été faites en raison d’erreurs de données. La taille de l’échantillon final était de 1 140 patient-e-s.

Une analyse descriptive des caractéristiques des populations étudiées a été réalisée. Les comparaisons statistiques pour les facteurs potentiels de confusion (tels que le sexe, le taux de CD4 et la tranche d’âge) entre les populations de patient-e-s du CSS et des CSP ont été faites en utilisant le test de Chi² de Pearson pour les variables catégorielles et les tests de Student ou de Kruskal-Wallis pour les variables quantitatives (selon que leur distribution est normale ou non). Une régression logistique inconditionnelle (en utilisant un résultat binaire : « maintenu dans le traitement à 12 mois » versus « non maintenu ») a été réalisée pour calculer les Odds ratios (rapport de chance) et les intervalles de confiance à 95 %. L’analyse statistique a été réalisée en utilisant Stata/SE (StataCorp, Texas, États-Unis, version 12.1.)

Principaux résultats

Notre étude montre que les soins de santé ARV dans les CSP sont à la fois plus efficaces (88 % maintenus dans la thérapie après 12 mois de traitement dans les CSP contre 76 % dans le CSS) et plus cher (311 $ par patient-e/année dans les CSP contre 233 $ dans le CSS). L’ICER s’élève à 652 $, ce qui représente le coût supplémentaire que le prestataire de services doit payer pour sauver une année de vie supplémentaire dans l’approche CSP, en comparaison de l’approche CSS. L’approche CSP domine donc l’approche CSS, car plus efficace, mais est-elle pour autant coût-efficace ?

La réponse à cette question est très subjective, car cela dépend du prix que l’on est prêt et/ou en mesure de payer pour sauver une année de vie supplémentaire. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a longtemps préconisé de comparer l’ICER avec le Produit National Brut (PNB) par habitant pour juger du coût-efficacité d’un programme (WHO, 2002). Cependant depuis 2015 cette préconisation, d’ailleurs fort controversée, a été abandonnée en faveur d’une démarche d’analyse plus fine du contexte du programme (Marseille 2015).

Dans le cadre de cette étude, MSF et le MOH ont considéré que le coût à payer pour sauver une année de vie supplémentaire était suffisamment bas pour pouvoir qualifier l’approche CSP de coût-efficace par rapport à l’approche CSS.

Analyse réflexive et conclusion

Le principal intérêt de cette évaluation économique rétrospective est qu’elle repose sur des données réelles d’un programme grandeur nature. Les résultats de cette évaluation économique ainsi que des trois autres volets de l’évaluation du programme de Shiselweni ont d’ailleurs fait l’objet :

• d’un rapport d’étude largement diffusé au sein de MSF
• d’une présentation orale lors de la 17^e conférence internationale sur le SIDA et les MST en Afrique (ICASA) en décembre 2013
• d’une présentation générale lors d’une conférence organisée par MSF au Swaziland en mai 2014 et à laquelle étaient conviés les représentant-e-s du MSP ainsi que des ONG internationales engagées dans la lutte contre le SIDA au Swaziland.

Le principal inconvénient de notre démarche est que l’évaluation n’avait pas été prévue dès le lancement du programme. Il a ainsi fallu faire avec les données collectées de façon routinière dans le programme, données initialement collectées pour un autre but et qui n’étaient donc pas forcément adaptées aux desseins de notre évaluation économique, ou qui ne répondaient pas forcément à nos besoins dans la forme sous laquelle elles ont été collectées.

Nous avons dû revoir le cadre de l’étude à la baisse par rapport aux ambitions initiales. L’objectif initial du commanditaire était de mesurer le coût-efficacité d’une approche décentralisée versus une approche centralisée. Il aurait fallu idéalement comparer deux zones de santé ayant adopté chacune l’une des deux approches. Ce n’était techniquement pas possible. Nous avons donc limité l’évaluation économique à une comparaison entre des patient-e-s sous ARV suivis dans un CSS ou dans un CSP. Pour des raisons de faisabilité et de contraintes de temps, nous avons dû également limiter l’évaluation au point de vue du prestataire de services, alors que la perspective du bénéficiaire aurait également été intéressante. Pour ce faire, il aurait fallu idéalement interroger un minimum de 200 patient-e-s sélectionnés de façon aléatoire sur tout le territoire afin d’obtenir des données fiables et statistiquement significatives. Nous pensons cependant que notre évaluation reste pertinente, car nous avons réussi à montrer que l’approche CSP est coût-efficace malgré ces deux limites qui minimisent à notre avis la mesure de son efficacité.

Pour estimer le coût, nous avons suivi la méthode des ingrédients. Le choix des ingrédients que nous avons retenu est basé sur notre expérience d’estimation de coût par la méthode des coûts complets dans d’autres programmes SIDA dans des contextes similaires. Ce sont ces évaluations antérieures qui nous ont permis de distinguer les facteurs de coûts importants qu’il convient d’estimer avec soin de ceux moins importants que l’on peut négliger. Se baser uniquement sur la méthode des ingrédients sans avoir cette connaissance antérieure peut conduire à des biais d’estimation, à négliger des coûts importants, mais peu visibles (partie immergée de l’iceberg) ou au contraire à perdre un temps précieux à estimer des coûts négligeables (l’arbre qui cache la forêt).

Notons que l’accès à l’information financière n’est pas toujours aisé. Nous n’avons eu aucun mal à obtenir ces informations de la part de MSF qui était le commanditaire de l’étude et qui nous a donc ouvert tous ses livres de comptes en toute transparence. En revanche, le MSP ne nous a pas laissé accéder à ses données comptables. Comme le principal coût engendré par le MSP est celui du personnel de santé, nous avons fait nos estimations sur la base de la grille des salaires de la fonction publique au Swaziland qui relève de l’information publique.

Une autre difficulté concernant l’estimation des coûts est relative à l’abondance d’information et de sources d’information parfois contradictoires. Il convient de trianguler les données au moyen d’entrevues pour trier le bon grain de l’ivraie. L’utilisation d’Excel et des tableaux croisés dynamique nous permet également d’avoir une approche holistique de l’information du principal en zoomant sur certaines spécificités en cas de besoin sans pour autant nous noyer dans les détails.

Concernant la mesure de l’efficacité, l’indicateur que nous avons choisi est un indicateur standard de suivi des patient-e-s sous ARV. L’APMR, outil de suivi utilisé par le programme, est donc tout à fait adapté à son calcul. La difficulté réside ici ailleurs : comment savoir si l’efficacité supérieure d’une approche par rapport à l’autre dépend de l’approche en question ou bien d’autres facteurs de confusion ? Comme nous l’avons vu, nous avons pris en compte les principaux facteurs de confusion identifiés dans des programmes SIDA, à savoir le sexe, l’âge et le CD4 des patient-e-s et nous avons ajusté nos résultats en fonction. Un autre facteur de confusion potentielle est le fait que le soutien de MSF était plus intense au niveau des CSP qu’au sein du CSS. Nous avons poussé un peu plus loin nos investigations pour déterminer si ce surcroit de personnel de santé dans les CSP pouvait avoir eu une influence sur leur meilleure efficacité, auquel cas nous aurions mesuré, non pas l’efficacité de l’approche CSP, mais celle du personnel supplémentaire MSF. Notre conclusion est que les CSP sont en sureffectif et qu’une baisse de personnel n’entraînerait pas de baisse de l’efficacité. Cela nous a conduits à réaliser des analyses de sensibilité avec l’hypothèse d’une baisse des coûts de personnel au sein des CSP, améliorant encore le coût-efficacité de cette approche.

En conclusion, l’une de principales leçons apprises de cette étude est qu’il est préférable de prévoir une évaluation économique dès le lancement d’un programme afin de collecter de manière prospective les données adaptées à sa réalisation. Forts des enseignements tirés de la conduite de cette évaluation, nous avons adapté notre méthode pour l’évaluation économique d’une nouvelle initiative pilote de ce même programme SIDA de la région de Shiselweni. La nouvelle initiative lancée par MSF s’appelle « Early Access to ARV for All » (accès précoce aux ARV pour tous). Il s’agit de mettre sous traitement ARV les patient-e-s aussitôt qu’ils et elles sont testés séropositifs. Rappelons que le protocole actuel en vigueur au Swaziland, comme dans la plupart des pays d’Afrique australe, veut que l’on attende que les défenses immunitaires mesurées par les CD4 se dégradent en dessous d’un certain seuil avant de mettre les patient-e-s séropositifs sous traitement. Un des avantages d’une mise sous ARV précoce réside dans le fait que l’on risque moins de perdre de vue un-e patient-e sous ARV qu’un-e patient-e séropositif n’ayant pas commencé son traitement. Un autre avantage est qu’un-e patient-e sous ARV risque moins de contaminer d’autres personnes qu’un-e patient-e séropositif sans traitement.

Pour mesurer le coût-efficacité de cette nouvelle initiative, nous avons repris la même méthode que celle décrite dans ce chapitre, mais cette fois, comme nous avons pu établir le devis de l’évaluation avant même que ne commence la mise en route de l’initiative évaluée, nous avons pu 1) apporter plus de soins dans la définition et la sélection des populations test et témoin 2) prendre des dispositions en amont pour faciliter la collecte des données et la mesure de l’efficacité.

Références clés

Conteh, L. (2004). Cost and unit cost calculations using step-down accounting. Health Policy and Planning, 19(2), 12735.
https://doi.org/10.1093/heapol/czh015.

Cet article décrit en détail la méthode des coûts complets appliquée aux programmes de santé.

Drummond, M. F. (dir.). (2007). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes (3^e éd.). Oxford : Oxford University Press.

Ce livre permet de se familiariser avec la théorie et la pratique de l’évaluation économique. Il décrit les méthodes de mesure des coûts, des résultats, de la collecte des données pendant les études cliniques et indique comment gérer l’incertitude dans l’évaluation économique.

Marseille, E., Larson, B.,  Kazi, D.S., Kahn, J. G. et Rosen, S. (2015). Thresholds for the cost–effectiveness of interventions: alternative approaches. Bulletin of the World Health Organization, 93(2), 11824.
https://doi.org/10.2471/BLT.14.138206

Cet article explique les inconvénients majeurs de la méthode préconisée pendant plus de 10 ans par le projet CHOICE pour évaluer le coût-efficacité d’un programme (comparaison de l’ICER avec le PNB par habitant) et recommande des approches alternatives.

WHO-CHOICE. (s. d). Quantities and unit prices (cost inputs)
http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/en/

Le site internet du projet CHOICE présente les méthodes et les outils conçus par l’OMS en matière d’évaluations économique, dont la méthode des ingrédients.

Références

Bedelu, M., Ford, N., Hilderbrand, K. et Reuter, H. (2007). Implementing antiretroviral therapy in rural communities: the Lusikisiki model of decentralized HIV/AIDS care. The Journal of Infectious Diseases, 196(Suppl. 3), S464-S468.
https://doi.org/10.1086/521114

Bemelmans, M., Van Den Akker, T., Ford, N., Philips, M.,  Zachariah, R., Harries, A., … et Massaquoi, M. (2010). Providing universal access to antiretroviral therapy in Thyolo, Malawi through task shifting and decentralization of HIV/AIDS care: Task shifting to support universal access to ART. Tropical Medicine et International Health, 15(12), 1 413-1420.
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2010.02649.x

Chan, A. K., Mateyu, G., Jahn, A., Schouten, E., Arora, P., Mlotha, W., Kambanji, M. et van Lettow, M. (2010). Outcome assessment of decentralization of antiretroviral therapy provision in a rural district of Malawi using an integrated primary care model: assessment of decentralization of antiretroviral therapy provision. Tropical Medicine et International Health, 15, 90-97.
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2010.02503.x.

Cohen, R.,  Lynch, S., Bygrave, H., Eggers, E., Vlahakis, N., Hilderbrand, K., … et Makakole, L. (2009). Antiretroviral treatment outcomes from a nurse-driven, community-supported HIV/AIDS treatment programme in rural Lesotho: Observational cohort assessment at two Years. Journal of the International AIDS Society, 12(1), 23.
https://doi.org/10.1186/1758-2652-12-23.

Loubiere, S., Boyer, S.,  Protopopescu, C.,  Bonono, C. R.,  Abega, S., Spire, B. et Moatti, J.P. (2009). Decentralization of HIV care in Cameroon: Increased access to antiretroviral treatment and associated persistent barriers. Health Policy, 92(23), 165-173.
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2009.03.006

Mulamba, D.,  Fullem, A., Hirschhorn, L., Allers, C., Oser, R. et Rau, B. (2010). Decentralizing antiretroviral treatment services at primary health care facilities: A guide to expanding access and care in resource-limited, generalized HIV epidemic settings. PUBL?
https://aidsfree.usaid.gov/sites/default/files/decentralizing_art_services_primary_hc_facilities.pdf

Ridde, V. et Dagenais, C. (dir.). (2012). Approches et pratiques en évaluation de programmes : nouvelle édition revue et augmentée. Montréal : Les Presses de l’Université de Montréal.

Turashvili, M., Becher, H., Kerschberger, B., Jouquet, G., Browne, M., Haye, J. L., … et Lassovski, M. (2014). Decentralisation of HIV/TB care inShiselweni region of Swaziland: Making a difference. Titre de la revue, volume(numéro), p.-p.
http://fieldresearch.msf.org/msf/handle/10144/325599

Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. (2010). Swaziland Country Progress Report.
http://data.unaids.org/pub/report/2010/swaziland_2010_country_progress_report_en.pdf.

United Nations Development Programme. (2009). Overcoming barriers: Human mobility and development. Human development report. Houndmills: Palgrave Macmillan.

World Health Organization. (2002). The world health report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva : World Health Organization.
http://www.who.int/whr/2002/en/

World Health Organization. (2009). Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Geneva : World Health Organization.

Organisation mondiale de la Santé. (2010). Guide sur les indicateurs pour le suivi et le bilan de la riposte du secteur de la santé au VIH/sida. Geneva : World Health Organization.
http://www.who.int/hiv/data/ua10_indicator_guide_fr.pdf

World Health Organization. (2012). Retention in HIV programmes: Defining the challenges and identifying solutions. Geneva : World Health Organization.
http://www.who.int/hiv/pub/meetingreports/retention_programmes/en/

Résumé / Abstract

L’évaluation économique décrite ici a été achevée en 2013 et fait partie d’une évaluation plus globale menée par quatre évaluateurs et évaluatrices indépendants à la demande de Médecins sans Frontière (MSF) dans un double but de documentation des expériences acquises et de plaidoyer. Le programme évalué a débuté en 2007 dans la région de Shiselweni au Swaziland en partenariat avec MSF et le ministère de la Santé publique. Ce programme de traitement du SIDA avait la particularité d’être décentralisé et intégré au niveau des centres de santé primaire. Il s’agissait d’une démarche innovante au Swaziland où le traitement du SIDA était alors centralisé au niveau des centres de santé secondaire. Les approches décentralisées du traitement du SIDA dans les pays en développement ont fait l’objet de plusieurs études montrant leur efficacité. Le but de la présente évaluation était d’y ajouter un volet économique. Nous avons donc mené une étude rétrospective de coût-efficacité du point de vue du prestataire de service avec calcul du ratio de coût efficacité incrémental (ICER). Les principales difficultés pour une évaluation telle que celle-ci résident 1) dans l’accès aux données financières des prestataires de service 2) dans la mesure du gain d’efficacité liée à l’approche alternative en isolant les éventuels facteurs de confusion.

***

The economic evaluation described here was finalized in 2013 and is part of a more comprehensive evaluation conducted by four independent evaluators and sponsored by Médecins sans Frontières (MSF) for the purpose of documenting past experiences and advocacy. The evaluated program started in 2007 in the Shiselweni region of Swaziland in partnership with MSF and the Ministry of Public Health. This AIDS treatment program had the specificity of being decentralized and integrated at the level of primary health centers. This was an innovative approach in Swaziland where AIDS treatment was centralized at the secondary health center level. Decentralized approaches to AIDS treatment in developing countries have been the subject of several studies showing their effectiveness. The purpose of this evaluation was to add an economic component. We have therefore conducted a retrospective cost effectiveness study from the service provider perspective with calculation of the incremental cost-effectiveness ratio (ICER). The main challenges for an evaluation such as this one reside 1) in the access to the financial data of the service providers 2) to the measure of the effectiveness gain compared to the alternative approach and isolating possible confounding factors.

***

Guillaume Jouquet est consultant indépendant en économie de la santé et en management de projet. Il a commencé sa carrière dans l’humanitaire en 2005 avec Médecins sans frontière en tant que coordinateur adjoint d’un programme SIDA en Afrique du Sud. Depuis, il a accompagné et évalué quelques dizaines de projets humanitaires de santé principalement en Afrique subsaharienne.

Citation

Guillaume Jouquet. (2019). L’analyse coût-efficacité. Une intervention de décentralisation des soins VIH/SIDA à Shiselweni, Swaziland. In Évaluation des interventions de santé mondiale. Méthodes avancées. Sous la direction de Valéry Ridde et Christian Dagenais, pp. 311-332. Québec : Éditions science et bien commun et Marseille : IRD Éditions.