16 L’évaluation de la fidélité et de l’adaptation

Un exemple de mise en œuvre des interventions en santé mondiale

Dennis Pérez, Marta Castro et Pierre Lefèvre

L’évaluation de la fidélité et de l’adaptation
Définition de la méthode

Il s’agit d’une analyse holistique visant à étudier la manière dont les acteurs et actrices mettent en œuvre les interventions telles que planifiées ou la manière dont ils et elles introduisent des changements. Cela rend la mise en œuvre de qualité et efficace.

Forces de la méthode

  • Permet d’identifier les composantes essentielles indispensables à mettre en œuvre pour que l’intervention produise ses effets attendus.
  • Permet d’obtenir un équilibre adéquat entre fidélité et adaptation dans le cas d’interventions adaptables.
  • Permet d’identifier des stratégies de facilitation pour faire face aux adaptations inadéquates.
  • Aide à distinguer entre l’échec de l’intervention (manque d’efficacité) et échec de la mise en œuvre.
Défis de la méthode

  • Quand une méthode standardisée pour évaluer la fidélité n’est pas disponible et que les mesures proposées sont limitées et souvent spécifiques aux programmes évalués.
  • Manque de consensus sur la manière d’opérationnaliser les adaptations.

Ce chapitre concerne l’évaluation de la fidélité et des adaptations dans la mise en œuvre des interventions de santé mondiale. Il s’intéresse particulièrement aux interventions adaptables. En effet, la plupart des interventions en santé mondiale sont susceptibles de subir des adaptations, car elles sont complexes, abordent des problèmes de grande envergure, impliquent différents niveaux organisationnels et ciblent des comportements collectifs. Le contrôle de leur mise en œuvre par les concepteurs et conceptrices est souvent impossible, voire même non souhaitable. De plus, elles dépendent du contexte, car certains programmes peuvent bien fonctionner dans certains contextes et échouer dans d’autres.

La fidélité avec laquelle est mise en œuvre une intervention peut affecter son efficacité. Par conséquent, atteindre un haut niveau de fidélité est une préoccupation majeure quand on passe de la recherche portant sur l’efficacité d’une intervention dans des conditions idéales à sa mise en œuvre dans le monde réel. Lorsqu’une intervention est mise en pratique, la survenue d’adaptations est plus que probable. Un contrôle total du processus de mise en œuvre sera souvent impossible, ni même souhaitable, et de nombreuses interventions devront être adaptées.

Pareillement à la fidélité, les adaptations peuvent avoir une incidence positive ou négative sur l’efficacité d’une intervention de santé mondiale. De ce fait, l’évaluation des deux aspects est importante.

La mise en œuvre est un ensemble spécifique de processus et d’activités, conçus pour mettre en pratique une intervention dont les dimensions sont connues (Fixsen et al. 2005). Pour l’évaluer, il faut considérer que les résultats de la mise en œuvre sont conceptuellement et empiriquement distincts de ceux utilisés pour évaluer l’efficacité de l’intervention (Proctor et al. 2011; Peters et al. 2013). La distinction entre les effets de la mise en œuvre et les effets d’une intervention est cruciale. Lors d’un échec d’une intervention, cette différenciation permet de déterminer s’il est dû à l’inefficacité de l’intervention elle-même (échec de l’intervention), ou si sa mise en œuvre s’est faite incorrectement (échec de la mise en œuvre) (Proctor et al. 2011).

La fidélité, ou le degré avec lequel une intervention est mise en œuvre comme prévu par ses concepteurs (Dane et Schneider 1998; Dusenbury et al. 2003; Schwarz et al., 2014; Sundell et al. 2015), est un résultat du processus de mise en œuvre (Proctor et al. 2011). Il est particulièrement destiné à assurer que l’intervention maintienne ses effets prévus (Dane et Schneider 1998; Backer 2002; Dusenbury et al. 2003; Schwarz et al. 2014; Sundell et al. 2015). Cette notion est proche de termes tels que l’intégrité (Dane et Schneider 1998, Dusenbury et al. 2003), le fondement (Fixsen et al. 2005, Rebchook et al. 2006, Schwarz et al. 2014, Gagliardi et al. 2014, Sundell et al. 2015) ou encore les composantes essentielles de l’intervention (Carroll et al. 2007), c’est-à-dire celles qui doivent être nécessairement mises en œuvre si l’on souhaite que l’intervention produise ses effets.

L’adaptation, au contraire, est la modification du modèle d’origine d’une intervention (Backer 2002; Schwarz et al. 2014; Sundell et al. 2015). Dans la théorie de la diffusion des innovations (Rogers 2003), l’adaptation est comprise comme le résultat de processus cognitifs qui se produisent lorsque les acteurs et actrices ont du mal à donner un sens à une intervention au cours de sa mise en œuvre. Dans cette compréhension du terme, ce type spécifique d’adaptation, qui dépasse la simple adaptation aux caractéristiques locales, est très souvent appelé la réinvention.

Les adaptations peuvent être délibérées ou accidentelles et comprennent plusieurs modalités : l’ajout de nouvelles composantes, la suppression ou la modification radicale d’une composante de l’intervention de telle sorte qu’elle ne ressemble plus à l’original ou des modifications mineures ou majeures apportées à une composante (Backer 2002; Rebchook et al. 2006).

La fidélité avec laquelle une intervention est mise en œuvre affecte son efficacité (Dane et Schneider 1998; Backer 2002; Dusenbury et al. 2003; Carroll et al. 2007; Schwarz et al. 2014; Sundell et al. 2015). Par conséquent, l’atteinte d’un haut niveau de fidélité a été la principale préoccupation de nombreux chercheurs et chercheuses aux prises avec les difficultés à passer des études portant sur l’efficacité des interventions dans des conditions idéales à leur mise en œuvre dans le monde réel (Bellg et al. 2004; Borrelli 2011). Cependant, dans la pratique, l’adaptation des interventions est la règle plutôt que l’exception (Sundell et al. 2015). De plus, certaines interventions doivent nécessairement être adaptées au cours de leur mise en œuvre (Backer 2002; Schwarz et al. 2014; Sundell et al. 2015). C’est le cas des interventions adaptables.

Les interventions adaptables sont celles où les acteurs et actrices de la mise en œuvre sont autorisés, ou même encouragés, à apporter des modifications au modèle initial. Cette définition comprend le type d’interventions adaptables telles que définies par Collins (et al. 2004) pour lesquelles des changements préétablis et anticipés par les concepteurs et conceptrices de l’intervention sont autorisés. Pour ce type particulier d’intervention, la fidélité est importante pour s’assurer que les adaptations prédéfinies se sont produites comme prévu. Cependant, les interventions adaptables comprennent également celles où des changements non prédéfinis sont induits par les acteurs et actrices de première ligne. Au cours des quinze dernières années, cinq dimensions ont été rapportées pour mesurer la fidélité : i) l’adhérence – la mise en œuvre du programme comme prévu, ii) la dose – la fréquence et la durée de l’exposition au programme, iii) la qualité de la prestation – la manière dont le programme est délivré, iv) la réactivité des participant-e-s – le degré auquel les participant-e-s sont engagés et v) la différenciation du programme – les caractéristiques critiques qui distinguent le programme (Dane et Schneider 1998; Backer 2002; Dusenbury et al. 2003; Carroll et al. 2007; Schwarz et al. 2014; Sundell et al. 2015). Cependant, peu de recherches ou de conseils pratiques portent sur la façon d’adapter une intervention tout en maintenant ses composantes et mécanismes essentiels à son efficacité (Schwarz et al. 2014).

Sur la base d’une revue systématique et critique des conceptualisations existantes de la fidélité de la mise en œuvre, Carroll et ses collègues (2007) ont proposé un cadre conceptuel pour donner du sens au concept de fidélité, mais aussi pour clarifier et expliquer la fonction de chacune des cinq dimensions classiques et leurs liens. Dans leur cadre conceptuel, ils et elle ont également inclus deux éléments supplémentaires : la complexité des interventions et les stratégies de facilitation.

Selon ce cadre, « la mesure de la fidélité de la mise en œuvre est la mesure de l’adhérence » (Carroll et al., en ligne) c’est-à-dire à quel point les responsables de la mise en œuvre de l’intervention adhèrent à l’intervention telle que décrite par ses concepteurs et conceptrices. L’adhérence comprend le contenu, la fréquence, la durée et la couverture (la dose). Le niveau de réalisation du contenu prévu ou de la fréquence souhaitée est le degré de fidélité de la mise en œuvre atteint pour cette intervention. Ce niveau peut être influencé par d’autres variables : la complexité de l’intervention, les stratégies de facilitation, la qualité de la mise en œuvre et la réactivité des participant-e-s (Figure 1). La relation entre une intervention et son impact (représentée par une ligne discontinue dans la figure) est externe à la fidélité de la mise en œuvre, mais le degré de fidélité atteint peut affecter cette relation. L’évaluation des résultats doit prendre en considération le contenu de l’intervention en déterminant les exigences minimales (composantes essentielles) nécessaires pour maintenir un niveau de fidélité élevé. Mais tant que ces composantes ne sont pas connues, la fidélité à tous les éléments de l’intervention demeure nécessaire (Carroll et al. 2007).

Figure 1. Modèle conceptuel pour l’évaluation de la fidélité de mise en œuvre proposé par Carroll et al. 2007

 

Nous soutenons l’idée que fidélité et adaptation coexistent (Rogers 2003). De notre point de vue, les adaptations peuvent conduire à améliorer ou à menacer la théorie du changement sous-jacente à l’intervention (Hernandez et Hodges 2003) et donc avoir un impact positif ou négatif sur son efficacité. Dès lors, atteindre un équilibre approprié entre fidélité et adaptation lors de la mise en œuvre est nécessaire. L’une des façons d’aborder cette question est de rechercher systématiquement les aspects du programme qui ont subi des adaptations lorsque l’on évalue sa mise en œuvre. Fidélité et adaptation ne sont pas nécessairement mutuellement exclusives. Les programmes peuvent incorporer fidélité et adaptations. Dès lors, l’évaluation doit examiner attentivement les deux aspects. Pour ce faire, les chercheuses et chercheurs ont besoin a) d’une description claire et complète de l’intervention, y compris de son contenu (quoi faire, pour combien de temps et par qui), comment mettre l’intervention en pratique et ses principes de fonctionnement, c’est-à-dire la théorie du changement sous-jacente à l’intervention et b) les mesures de fidélité et d’adaptation par rapport aux caractéristiques de l’intervention (complexité, caractère innovant), les outils d’évaluation et les sources de vérification.

Dans le reste de ce chapitre, nous fournissons un exemple d’application d’une évaluation de la fidélité d’une intervention adaptable dans le contexte particulier de Cuba et nous en tirons un certain nombre de leçons.

Mise en contexte

La dengue est une maladie à transmission vectorielle qui est principalement transmise par un moustique femelle du genre Aedes aegypti infecté par l’un des quatre virus de la dengue (Stoddard et al. 2013). Un épisode simple de la maladie peut évoluer vers une dengue hémorragique sévère ou mortelle (Guzmán et al. 2006). Toutes les méthodes de contrôle actuellement disponibles ciblent le vecteur. Elles sont presque impossibles à mettre en œuvre sans l’acceptation de la communauté ou sa participation active (Parks et Lloyd 2004; Toledo et al. 2008).

Les stratégies de renforcement des capacités à agir ont été rapportées comme efficaces pour la prévention et le contrôle de la dengue à l’échelle communautaire à Cuba (Toledo et al. 2007; Sánchez et al., 2009; Vanlerberghe et al. 2009; Castro et al. 2012) et ailleurs (Kay et Nam 2005; Kay et al. 2010). Le renforcement des capacités à agir est un processus par lequel les individus, les groupes et les communautés se voient dotés des capacités nécessaires pour renforcer leur pouvoir à agir sur les décisions qui influencent leur vie (Rifkin 1996); dans notre cas, ce sont les déterminants des épidémies de dengue. Pourtant, ces stratégies demeurent controversées en raison des problèmes de transférabilité et de mise à l’échelle. De plus, les descriptions des processus de leur mise en œuvre sont rares dans la littérature (Rifkin 2014).

Les preuves scientifiques qui lient directement la participation de la communauté aux impacts sur la santé sont généralement considérées comme limitées et insuffisantes. Lorsque de tels liens causaux sont trouvés, ils sont considérés comme spécifiques au contexte et au processus (contenu). Mais la mise en œuvre et le rôle du contexte sont ignorés ou mal décrits et analysés dans la littérature (Rifkin 2014). Ainsi, nous avons réalisé un ensemble d’études en vue de fournir une description détaillée et solide des processus de mise en œuvre d’une stratégie de renforcement des capacités à agir pour la prévention et le contrôle de la dengue à Cuba. Nous abordons les défis posés par la fidélité et l’adaptation rencontrés lors de sa reproduction et mise en œuvre à plus grande échelle.

Une stratégie de renforcement de la capacité à agir fondée sur les données probantes pour la prévention de la dengue, jumelée au Programme cubain de contrôle d’Aedes aegypti (AaCP), a été conçue puis répliquée à une échelle plus large (Pérez et al. 2010; Castro et al. 2012). L’AaCP, créé en 1981, a une couverture nationale. Il est structuré selon les niveaux organisationnels du système national de santé (national, provincial, municipal et primaire). Il est verticalement structuré et géré principalement au niveau national bien que, dans une certaine mesure, une prise de décision décentralisée soit possible en fonction des caractéristiques locales et de la situation épidémiologique. Pendant des années, des milliers de travailleurs de terrain ont mené des activités standardisées telles que la surveillance entomologique, la réduction des sources larvaires et le contrôle des moustiques adultes, l’éducation à la santé et l’application de la législation sur le contrôle des moustiques (c’est-à-dire l’utilisation d’amendes lorsque les lieux de reproduction de moustiques sont retrouvés dans les ménages). Dans l’approche de l’AaCP, le rôle de la population demeure cependant limité et passif (Kourí et al. 1989).

Description de la stratégie innovante de renforcement des capacités à agir pour la prévention de la dengue

La stratégie a été développée par des chercheuses et chercheurs de l’Institut de médecine tropicale Pedro Kourí à La Havane. Elle est basée sur le renforcement des capacités à agir et les théories d’éducation populaire (Freire 1972). Elle vise la participation communautaire dans la prise de décision pour les activités de lutte antivectorielle. Conçue comme une composante horizontale à intégrer dans le programme de contrôle vertical existant, elle comprend quatre composantes principales : l’organisation et la gestion, le renforcement des capacités, le travail communautaire et la surveillance. Pour chaque composante, les activités (c’est-à-dire les sous-composantes) qui devaient être mises en œuvre ont été définies (Table 1).

La stratégie a été reproduite entre octobre 2004 et décembre 2007 dans 16 communautés (circonscriptions) sélectionnées au hasard dans trois Conseils Populaires de la municipalité de La Lisa (Castro et al. 2012). La circonscription est le niveau le plus décentralisé du gouvernement local (environ 1 000 habitants). Le Conseil Populaire est une structure gouvernementale intermédiaire entre le niveau municipal et la circonscription. Les circonscriptions et les Conseils Populaires étaient hétérogènes sur le plan de la composition sociodémographique de la population, d’expériences antérieures avec la participation communautaire, de caractéristiques du leadership, de ressources et de dynamique de la gouvernance locale.

Tableau 1. La stratégie de renforcement de la capacité à agir pour le contrôle d’Aedes aegypti par composantes et sous-composantes. Municipalité de La Lisa, La Havane, 2004-2007
Composantes Définition opérationnelle Sous-composantes
1. Renforcement des capacités Développement des connaissances, des capacités et des valeurs et pratiques associées nécessaires aux membres de la communauté pour conduire la stratégie. 1.1    Diagnostic, travail de groupe et participation
1.2    Surveillance des risques et comportements
1.3   Plans d’action et stratégie de communication
1.4    Évaluation participative
2. Organisation et gestion La manière dont les acteurs et actrices impliqués dans le contrôle de la dengue se définissent, s’organisent, s’engagent et se fixent des rôles, identifient les ressources et prennent des décisions 2.1   Présence de groupes de travail communautaires (GTCs) conduisant la stratégie
2.2   Présence du personnel du programme de contrôle vectoriel dans les CTCs
2.3   Identification des ressources communautaires
2.4    Mobilisation des ressources extérieures
3. Travail communautaire Cycle répétitif d’actions développé par un groupe issu de la communauté pour modifier les conditions qui accroissent la probabilité de transmission de la dengue 3.1    Cartographie des risques
3.2    Diagnostique des problèmes
3.3    Plan d’action
3.4    Actions exécutées
3.5    Stratégie de communication
3.6    Élaboration des matériaux de communication
3.7    Suivi et évaluation
4. Surveillance Collecte et analyse, systématique et en temps opportun, des données portant sur les risques de transmission de la dengue et les comportements associés pour l’action 4.1   Identification des risques environnementaux
4.2   Identification des risques domiciliaires
4.3   Identification des comportements associés

Protocole de recherche et cadre d’analyse

Une évaluation rétrospective de la mise en œuvre a été effectuée dans le cadre de l’évaluation finale de la reproduction de la stratégie. Ses objectifs étaient les suivants : 1) évaluer l’équilibre fidélité-adaptation dans la reproduction de la stratégie ; 2) comprendre les difficultés et les obstacles rencontrés lors de la mise en œuvre dans le but d’améliorer le processus ; et 3) faire progresser les connaissances théoriques et pratiques quant à la conduite de la recherche sur la fidélité dans le cas d’interventions adaptatives.

Pour atteindre nos objectifs, nous avons mené une évaluation de la fidélité en utilisant une méthode mixte de quantification de données qualitatives (Creswell et Clarck 2011).

Par définition, une stratégie de renforcement des capacités à agir se doit d’être modifiée et révisée en fonction de son interaction avec le cadre institutionnel et les contextes dans lesquels elle est mise en œuvre (Castro et al. 2008). Compte tenu du caractère adaptatif de la stratégie, nous avions anticipé que les dimensions classiques de la fidélité auraient une utilité limitée pour évaluer les adaptations. En effet, la promotion de la participation communautaire à la prise de décision implique, par définition, une certaine incertitude quant à ce qui sera planifié et/ou atteint.

Nous avons donc choisi d’évaluer la fidélité et l’adaptation dans la mise en œuvre en utilisant la méthodologie de Rebchoock (et al. 2006). Selon ces auteurs, trois types d’adaptation à la conception initiale d’une intervention peuvent être identifiés : (1) l’omission ou la modification d’une composante, si bien que le programme n’est plus mis en œuvre comme prévu, (2) une composante mise en œuvre avec des modifications mineures ou majeures, tout en respectant le but initial ou (3) des activités supplémentaires ou des composantes ajoutées. En théorie, les implications de ces trois types d’adaptations sur la fidélité sont différentes. Lorsqu’une composante est supprimée, la fidélité est menacée. Dans le second cas, selon ce que les modifications entraînent, la fidélité peut être affectée ou non. Enfin, en ajoutant quelque chose de nouveau, la fidélité peut être facilement maintenue.

Application de la méthode et des procédures pour évaluer la fidélité et l’adaptation

Une évaluation en trois étapes a été menée (Pérez et al. 2010). La première étape était une évaluation individuelle par les trois conceptrices de la stratégie impliqués en tant que facilitatrices de sa mise en œuvre. Elle s’est basée sur l’analyse des procédures du projet, des procès-verbaux des ateliers réalisés et l’examen des documents remplis par les acteurs et actrices de la mise en œuvre. La deuxième étape était une discussion sur les conclusions obtenues avec un groupe élargi d’expert-e-s (les trois impliqués dans la première étape et trois nouveaux). Si tous et toutes s’accordaient sur le fait qu’une composante ou une sous-composante avait été mise en œuvre comme prévu dans une circonscription donnée, elle était classée comme mise en œuvre. En cas de consensus sur le fait qu’une composante ou une sous-composante n’était pas mise en œuvre, elle était classée comme non mise en œuvre. Finalement, si l’un-e des expert-e-s estimait qu’une composante ou une sous-composante avait été modifiée, elle était classée comme modifiée. Les activités ajoutées ont également été identifiées. La troisième étape était une évaluation progressivement affinée de manière consensuelle à l’issue de discussions avec les responsables de la mise en œuvre à travers un atelier d’évaluation participatif.

Les données qualitatives obtenues à partir de l’évaluation en trois étapes (c’est-à-dire les descripteurs de la mise en œuvre des composantes/sous-composantes de la stratégie pour chaque circonscription) ont été transformées en données quantitatives (Creswell et Clarck 2011). Les fréquences des sous-composantes non mises en œuvre, modifiées et mises en œuvre ont été tabulées pour toutes les circonscriptions. La moyenne a été calculée pour les quatre composantes. Pour explorer les relations entre les principales composantes, un score de 0, 1 et 2 a été attribué respectivement aux composantes omises, modifiées et mises en œuvre de la stratégie. Leurs valeurs ont été additionnées pour chaque circonscription. Par la suite, nous avons calculé les coefficients de corrélation Spearman Rank entre les composantes en utilisant le logiciel SPSS V.15.

De plus, des entrevues semi-structurées ont été menées avec treize informateurs et informatrices clés pour identifier les explications possibles aux variations observées dans la mise en œuvre. Un échantillonnage intentionnel a été utilisé pour la sélection des personnes enquêtées, afin d’identifier celles ayant un rôle important dans la mise en œuvre, à différents niveaux et fonctions. Le guide d’entrevue a exploré la compréhension des personnes interrogées en ce qui concerne les composantes/sous-composantes de la stratégie, les difficultés qui ont surgi au cours de la mise en œuvre et leurs causes perçues. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits et analysés avec l’appui du logiciel QSR Nvivo 7. L’analyse a été principalement déductive, permettant cependant l’émergence de thèmes supplémentaires (par exemple les difficultés).

Principaux résultats

La surveillance a été la composante la plus mise en œuvre, suivie du renforcement des capacités. Le travail communautaire et l’organisation et la gestion ont été les composantes les moins mises en œuvre ou modifiées (Table 2) (Pérez et al. 2010). Même pour les composantes les plus mises en œuvre, des sous-composantes ne l’ont pas été. Plus les composantes et les sous-composantes étaient novatrices, moins elles ont été mises en œuvre, par exemple celles qui impliquaient des activités différentes ou perturbatrices des pratiques courantes du contrôle vectoriel et qui ne pouvaient pas être facilement réalisées en faisant appel à l’expertise, aux expériences antérieures ou au savoir-faire des acteurs et actrices de la mise en œuvre.

Table 2a. Composantes et sous-composantes de la stratégie mises en œuvre, modifiées, non mises en œuvre ou ajoutées par le Conseil Populaire 1 et les circonscriptions. Municipalité de La Lisa, La Havane, 2004-2007
Table 2b. Composantes et sous-composantes de la stratégie mises en œuvre, modifiées, non mises en œuvre ou ajoutées par le Conseil Populaire 2 et les circonscriptions. Municipalité de La Lisa, La Havane, 2004-2007
Table 2c. Composantes et sous-composantes de la stratégie mises en œuvre, modifiées, non mises en œuvre ou ajoutées par le Conseil Populaire 3 et les circonscriptions. Municipalité de La Lisa, La Havane, 2004-2007

À part la surveillance et le renforcement des capacités, toutes les composantes étaient significativement et fortement corrélées (coefficient de corrélation Spearman Ranketgt; 0,70, P etlt;0,01). Si une composante avait été mise en œuvre dans une circonscription, les autres composantes étaient également susceptibles de l’être. La corrélation entre la mise en œuvre des composantes du travail communautaire et de l’organisation et la gestion a atteint 0,95 tandis que la corrélation entre les composantes de la surveillance et du renforcement des capacités était plus faible (coefficient de 0,50).

Les sous-composantes très peu mises en œuvre ont été la mobilisation des ressources internes et externes par les circonscriptions, la conception de stratégies de communication et l’élaboration de matériaux de communication locaux. Les principales modifications apportées ont porté sur la composition des groupes de travail communautaires, la modification de l’approche du renforcement des capacités, de la participation individualisée et des modifications dans la conception des activités de formation avec l’utilisation de techniques participatives plus adaptées aux caractéristiques des participant-e-s. Considérant l’ensemble de la stratégie, certaines activités ont été ajoutées, telles que l’incorporation à la stratégie des activités des écoles primaires, l’implication d’acteurs et actrices initialement non prévus, des ateliers de formation communautaire supplémentaires et l’évaluation des points forts de la communauté dans le cadre du diagnostic participatif initial.

Les difficultés rencontrées lors de la mise en œuvre étaient liées à la formation et à la mobilisation de compétences appropriées, au temps disponible, au manque de soutien et d’engagement du gouvernement local et des autorités sanitaires, au manque de motivation des leaders locaux, d’intégration des acteurs et actrices et de mobilisation de ressources. L’étude a montré une grande variabilité de la fidélité dans la mise en œuvre. Cette variabilité s’explique, en grande partie, par la complexité de la stratégie, qui a parfois perturbé les pratiques courantes de contrôle des vecteurs et le manque de connaissances des responsables de la mise en œuvre en ce qui concernait les principes de base de la stratégie. Cependant, la variation de la fidélité dans la mise en œuvre n’a pas entraîné une perte substantielle d’efficacité (Castro et al. 2012).

Analyse réflexive

La typologie de Rebchook (et al. 2006) s’est révélée appropriée pour l’évaluation de la fidélité et de l’adaptation, mais elle a montré des limites. Elle ne nous a pas permis de savoir quelles modifications introduites dans la stratégie ont contribué ou non à l’atteinte des résultats. L’affirmation de Rebchook (et al. 2006) selon laquelle l’ajout de nouvelles composantes ou sous-composantes à un modèle initial ne menace pas a priori la fidélité est également discutable. En effet, cet ajout pourrait être en contradiction avec la théorie du changement sous-jacent à l’intervention. En outre, la typologie ne nous a pas procuré une vue très détaillée de la fidélité de l’intervention concernant le contenu, la dose et la couverture. Par conséquent, nous avons confronté notre recherche empirique avec la littérature existante sur la fidélité. Nous avons identifié le cadre d’analyse de la fidélité de la mise en œuvre de Carroll et ses collègues (2007) comme celui qui pouvait potentiellement répondre à notre préoccupation d’évaluer l’adaptation dans le contexte de la fidélité (Pérez et al. 2016). Mais, il nous fallait l’adapter pour tenir compte des interventions adaptables de santé mondiale. Ainsi, nous proposons quelques modifications à ce cadre avec des implications pratiques pour l’évaluation de la fidélité et de l’adaptation (Pérez et al. 2016).

Notre cadre modifié pour l’analyse de la fidélité de la mise en œuvre retient les idées de Carroll (et al. 2007) en ce qui concerne l’évaluation des effets atteints et l’analyse des composantes pour identifier celles essentielles à une intervention. En effet, l’évaluation de la mise en œuvre et l’atteinte d’un équilibre adéquat entre fidélité et adaptation n’ont de sens que dans le contexte de l’appréciation de ses effets (Backer 2002). Cependant, nous avons amélioré la représentation graphique du rôle de la fidélité et de l’évaluation des effets dans l’identification des composantes essentielles d’une intervention (Figure 2).

Figure 2. Cadre conceptuel modifié de Carroll et al. 2007 pour l’évaluation de la mise en œuvre

Carroll et ses collègues (2007) ont établi l’adhérence comme la seule mesure de base de la fidélité de la mise en œuvre. Comme nous l’avons appris de notre recherche empirique sur la fidélité (Pérez et al. 2010), la nature des adaptations doit être consciemment prise en compte pour apprécier leur effet sur l’efficacité. De plus, les sous-catégories de l’adhérence peuvent ne pas être toujours suffisantes pour évaluer chaque intervention. D’autres aspects pourraient devoir être pris en compte. Ainsi, nous suggérons d’évaluer les descripteurs spécifiques de l’intervention aussi bien pour la fidélité que pour l’adaptation, au lieu de considérer seulement les sous-catégories fixes de l’adhérence.

Pour avancer dans cette direction, les concepteurs et conceptrices d’intervention ont besoin 1) d’avoir une idée claire du (des) résultat (s) attendu (s), 2) de rendre explicites les principes de fonctionnement ou la théorie du changement de l’intervention, 3) d’être en mesure de les présenter sous la forme de descripteurs spécifiques de la fidélité et 4) d’établir des questions pour identifier les adaptations en rapport avec la description de l’intervention. Les descripteurs spécifiques des adaptations de l’intervention sont développés en répondant à ces questions. Une étape supplémentaire consiste à déterminer dans quelle mesure les adaptations identifiées affectent les principes de fonctionnement d’une composante et/ou de l’intervention dans son ensemble.

Un exemple de ce raisonnement peut être proposé en utilisant la composante du renforcement des capacités de notre stratégie. Le résultat attendu de cette composante était que les participant-e-s acquièrent les connaissances et compétences nécessaires pour modifier les relations de pouvoir existantes entre eux. Les principes de fonctionnement ont été établis en utilisant le modèle pédagogique de l’éducation populaire (Freire 1972). Les participant-e-s à la formation doivent acquérir des connaissances et des compétences spécifiques grâce à un processus d’apprentissage participatif (groupe d’apprentissage). Le groupe d’apprentissage doit impliquer des intervenant-e-s qui doivent changer leurs relations de pouvoir. Les descripteurs spécifiques de la fidélité pour le renforcement des capacités et les questions pour identifier les éventuelles adaptations sont dans la Table 3.

Table 3. Exemple de descripteurs spécifiques de la fidélité et de questions pour identifier les adaptations pour la composante renforcement des capacités de la stratégie de renforcement de la capacité à agir pour la lutte contre le vecteur de la dengue. Municipalité de La Lisa, La Havane, 2004-2007.
Descripteurs spécifiques de la fidélité Questions pour identifier des adaptations
Quoi : développement de connaissances et de compétences sur quatre sujets : 1) diagnostic, travail en groupe et participation; 2) surveillance des risques et des comportements; 3) plans d’action et stratégie de communication; et 4) évaluation participative Le contenu de la formation a-t-il été changé? Comment? Un sujet a-t-il été supprimé? Lequel? Pourquoi? Un sujet a-t-il été remplacé? Par quoi ? Pourquoi? Un sujet a-t-il été ajouté? Lequel? Pourquoi?
Comment : à travers un atelier basé sur les principes du modèle pédagogique de l’éducation populaire : l’objectif est que les participant-e-s réfléchissent et, par conséquent, transforment leur réalité en utilisant une logique dialectique entre la théorie et la pratique et les méthodes d’apprentissage participatives et bases sur l’expérience. Est-ce qu’un principe du modèle pédagogique a été adapté : objectifs, logique, méthodes d’apprentissage? Lequel? Comment? Pourquoi? Le modèle pédagogique a-t-il été remplacé par un autre? Par lequel Pourquoi?
À quelle fréquence : un atelier de quatre heures pour chaque sujet étalé sur une période de trois mois Une adaptation a-t-elle été introduite dans la fréquence de la formation : nombre de sessions, nombre d’heures par session ? Comment? Pourquoi? Les séances de l’atelier se sont-elles réduites au fil du temps? Comment? Pourquoi? Y a-t-il eu une adaptation introduite dans la durée et la période prévue pour la formation? Comment? Pourquoi?
À qui : un groupe d’apprentissage composé de trois à cinq acteurs et actrices appartenant à au moins trois communautés et entretenant différentes relations de pouvoir entre eux, en rapport avec les activités de lutte contre le vecteur de la dengue. Le groupe d’apprentissage a-t-il été adapté : la quantité de participant-e-s, le rôle des parties prenantes en relation avec les activités de lutte contre le vecteur de la dengue? Comment? Pourquoi? Le groupe d’apprentissage a-t-il été remplacé par une autre stratégie d’enseignement? Par laquelle ? Pourquoi?
Par qui : Les facilitateurs et facilitatrices précédemment formés sur la base des principes du modèle pédagogique de l’éducation populaire. Un facilitateur n’a-t-il pas été formé? Pourquoi? Est-ce qu’un principe du modèle pédagogique a été adapté lors de la formation des facilitateurs? Lequel? Comment? Pourquoi? Le modèle pédagogique a-t-il été remplacé par un autre? Par lequel ? Pourquoi?
Spécifications liées au contexte : Trois conseils populaires (CP) sont impliqués dans le projet. Il existe cinq à six circonscriptions sélectionnées au hasard par CP. Un soutien matériel pour la formation est fourni : par exemple, des directives écrites sur la façon de mener un atelier d’éducation populaire, des conseils méthodologiques aux facilitateurs par au moins un concepteur de la stratégie. Y a-t-il eu un changement dans le nombre de CP? Pourquoi? Y a-t-il eu un changement dans le nombre de circonscriptions impliquées? Une circonscription a-t-elle été remplacée? Comment? Pourquoi? Des modifications ont-elles été apportées au soutien méthodologique : la mise à disposition de lignes directrices, le contenu des lignes directrices, le conseil méthodologique? Comment? Pourquoi?

Remarquons que les descripteurs spécifiques de la fidélité fournissent une description complète de l’intervention comme prévu, avec des détails sur le contenu, les processus (« quoi », « comment », « à quelle fréquence », « à qui » et « par qui ») et les spécifications liées au contexte de la mise en œuvre. Supposons que, lors de l’application des questions aux données empiriques, les adaptations identifiées concernant le renforcement des capacités avaient été modifiées de trois manières différentes : 1) le sujet « diagnostic, travail en groupe et participation » a été supprimé, 2) un atelier sur les stratégies de communication a été ajouté et 3) les méthodes d’apprentissage ont été adaptées aux caractéristiques des participant-e-s. En prenant en compte nos principes de fonctionnement, nous devons nous demander laquelle des trois adaptations pourrait influencer les effets escomptés. De notre point de vue, il n’est pas possible de fournir aux participant-e-s la capacité de participer, sans leur enseigner le sujet supprimé. À l’inverse, nous ne considérons pas que l’une des deux autres adaptations menace les principes de fonctionnement du renforcement des capacités et ses résultats.

Grâce à cette analyse des adaptations qui surviennent dans la conduite d’une intervention, des pistes de solutions pour une amélioration future de la mise en œuvre peuvent être identifiées. Cela permet d’aider les concepteurs d’interventions à identifier les adaptations non prédéfinies, qui pourraient améliorer l’élaboration de l’intervention et donc son efficacité. Une fois qu’une adaptation positive est identifiée, l’intervention pourrait passer par un nouveau cycle de conception, de mise en œuvre et d’analyse. Cela nécessiterait des mécanismes de rétroaction.

La nécessité d’identifier davantage les sources potentielles de variabilité dans la mise en œuvre a été soulignée par certains auteurs (Arai et al. 2005; Roen et al. 2006; Belaid et Ridde 2015). Carroll et ses collègues (2007) reconnaissent que le niveau de fidélité atteint est influencé par des facteurs de modération potentiels qui ne sont pas nécessairement indépendants. Hasson et ses collègues (2012) ont d’autre part souligné l’importance d’autres mécanismes et facteurs influençant la fidélité de la mise en œuvre quand ils ont expérimenté le cadre de Carroll et ses collègues (2007). Notre cadre modifié maintient l’exhaustivité de la description des politiques, la qualité de l’exécution et la réactivité des participant-e-s en tant que modératrices et modérateurs potentiels de base. Cependant, il permet d’en inclure d’autres spécifiques au contexte ou à la situation.

En outre, nous sommes d’accord avec Carroll et ses collègues (2007) sur le fait que les stratégies de facilitation pourraient influencer les modératrices et les modérateurs potentiels du niveau de fidélité atteint. Par exemple, la fourniture de manuels et de formation aux responsables de la mise en œuvre pourrait améliorer la qualité de l’exécution d’une intervention. Cependant, dans notre cadre modifié, ces stratégies sont mises en place non pas dans le but d’atteindre une adhérence stricte, mais pour contribuer à un équilibre adéquat entre adaptation et fidélité. Une fois que les adaptations ont été identifiées, les stratégies de facilitation s’adresseront uniquement à celles jugées inadéquates. Dans le cas d’interventions adaptables, cela permet également d’avoir une vue globale sur les adaptations survenues.

Dans la pratique, l’objectif d’atteindre un équilibre fidélité-adaptation implique leur interdépendance. La nécessité d’un tel équilibre, souligné par Backer (2002) et von Thiele Schwarz  (et al. 2014), est fortement appuyée par les résultats de notre recherche empirique sur la fidélité (Pérez et al. 2010) et nos recherches complémentaires sur la diffusion de la stratégie de renforcement des capacités à agir pour la prévention de la dengue (Pérez et al. 2013).

Références clés

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Cet article présente les résultats d’une recherche empirique sur la mise à l’échelle d’un programme de prévention du VIH. Un de ses objectifs est d’explorer comment les parties prenantes essaient de mettre en œuvre le programme. Le papier analyse les types de réinventions/adaptations apportées et leur implication sur la fidélité.

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Cet article fournit le cadre conceptuel le plus compréhensif pour l’évaluation de la fidélité dans la mise en œuvre. Ce cadre s’est révélé par la suite être un outil d’évaluation utile pour l’évaluation de la fidélité d’interventions complexes.

Rogers, E. (2003). Diffusion of innovations (5e éd.). New York: New York Free Press.

La cinquième édition du livre où l’auteur explique comment de nouvelles idées et technologies se diffusent parmi les membres d’un système social et sont mis en pratique. L’ouvrage est basé sur l’observation de régularités dans la diffusion de différentes innovations parmi différentes cultures et usagers et contient des développements théoriques élaborés sur des décades.

Références

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Résumé / Resumen / Abstract

Ce chapitre porte sur l’évaluation de la fidélité dans la mise en œuvre et l’adaptation des interventions de santé mondiales. La fidélité, ou le degré avec lequel une intervention est mise en œuvre comme prévu par ses concepteurs. Elle est particulièrement destinée à assurer que l’intervention maintienne ses effets prévus. L’adaptation, au contraire, est la modification du modèle d’origine d’une intervention par les acteurs et actrices de sa mise en œuvre. Cinq dimensions ont été mises en avant pour mesurer la fidélité : l’adhérence, la dose, la qualité de la prestation, la réactivité des participant-e-s et la différentiation du programme. Cependant, peu de recherches ou de conseils pratiques portent sur la façon d’adapter une intervention, tout en maintenant les mécanismes essentiels à son efficacité. Les interventions peuvent être un mélange de fidélité et d’adaptation et l’évaluation doit examiner les deux aspects. Nous avons confronté notre recherche empirique avec la littérature existante sur la fidélité et en avons déduit que le cadre conceptuel proposé par Carroll permettait d’évaluer l’adaptation dans le contexte de la fidélité. Nous proposons des modifications à ce cadre pour accommoder les interventions en santé mondiales adaptables ainsi que des implications pratiques.

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Este capítulo se centra en la evaluación de la fidelidad en la implementación y la adaptación de intervenciones en salud global. La fidelidad, o el grado en que una intervención se implementa según lo previsto por sus diseñadores, está especialmente destinada a garantizar que la intervención mantenga los efectos previstos. La adaptación, por el contrario, es la modificación del modelo original de una intervención por parte de los actores involucrados en su implementación. Existen cinco dimensiones para medir la fidelidad: adherencia, dosis, calidad del servicio, respuesta de los participantes y diferenciación del programa. Sin embargo, existe poca investigación o consejos prácticos sobre cómo adaptar una intervención manteniendo los mecanismos que garantizan su eficacia. La implementación de intervenciones puede ser una mezcla de fidelidad y adaptación, por lo que en la evaluación deben considerarse ambos aspectos. Comparamos nuestra investigación empírica con la literatura existente sobre fidelidad. Como resultado consideramos que el marco conceptual de Carroll y colaboradores permitiría evaluar adaptación en el contexto de fidelidad. Por ello proponemos modificaciones a este marco teórico para adecuarlo a las intervenciones adaptativas en salud global con implicaciones prácticas para la evaluación de fidelidad y adaptación.

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This chapter is about the evaluation of the implementation fidelity and adaptation while building evidence for global health interventions. This issue is particularly relevant for adaptive interventions. Fidelity or the degree to which an intervention is implemented as intended by its developers is an implementation outcome that is particularly meant to ensure that the intervention maintains its intended effects. Adaptation, on the opposite is the process of bringing changes to the original design of an intervention by its implementers or users. Five dimensions have been forwarded to measure fidelity: adherence, dose, quality of delivery, participant responsiveness, and program differentiation. However, there has been little research or practical advice on how to adapt an intervention to maintain its effective ingredients and mechanisms. Interventions can be a blend of both fidelity and adaptation; thus, evaluation must carefully examine both aspects. We confronted our empirical research with existing literature on fidelity. As a result, we considered that the framework for implementation fidelity proposed by Carroll and colleagues responds to our concern to assess adaptation in the context of fidelity. We proposed modifications to the framework to accommodate adaptable global health interventions with practical implications for the evaluation of fidelity and adaptation.

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Dennis Pérez est une sociologue cubaine avec une spécialisation en éducation populaire et en recherche-action participative. Elle détient un Master en Contrôle des Maladies et en Développement social, un Doctorat en Sociologie (Université de la Havana) et en Sciences de la Santé (Université de Gand). Depuis 1997, elle travaille comme chercheuse dans l’Unité d’Épidémiologie de l’Institut de Médecine Tropicale Pedro Kouri à La Havane. Actuellement elle dispose d’une bourse postdoctorale à l’Institut de Recherche en Santé publique de l’Université de Montréal. Ses principales recherches portent sur l’évaluation des processus de mise en œuvre ; la fidélité dans la réplication et la diffusion de stratégies pour le contrôle de la dengue basées sur le renforcement des capacités à agir ; les développements théoriques et méthodologiques afférents. Elle s’intéresse également aux études qualitatives portant sur les perceptions et l’acceptabilité par les populations d’interventions et des services de santé.

Marta Castro est médecin avec une spécialisation en psychiatrie pédiatrique. Elle détient également un Master et un Doctorat en Épidémiologie. Elle travaille actuellement comme chercheuse dans l’Unité d’Épidémiologie de l’Institut de Médecine Tropicale Pedro Kourià La Havane essentiellement sur des projets d’épidémiologie sociale en relation avec la dengue, le V.I.H.et la TB. Ses projets récents portent sur le design, la mise en œuvre et l’évaluation de programmes communautaires de prévention et de contrôle de la dengue, avec une attention spéciale prêtée à comprendre les déterminants sociaux de la santé et la promotion de la participation. Elle a également conduit une recherche qualitative sur le V.I.H.parmi les enfants et adolescents à Cuba.

Pierre Lefèvre est Docteur en Sociologie, diplômé de l’Université Libre de Bruxelles. Entre 1989 et 2017, il a travaillé comme chercheur au Département de Santé publique de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers, Belgique. D’abord à l’Unité de nutrition et ensuite à l’Unité d’épidémiologie et de contrôle des maladies. Il est actuellement consultant indépendant en santé publique internationale. Ses recherches ont porté sur l’évaluation pluraliste (thèse de Doctorat), la planification participative, la participation communautaire, la transition nutritionnelle, la croissance et le développement de l’enfant, et les perceptions de diverses maladies et interventions par les populations dans de nombreux pays. Il a également appuyé méthodologiquement (design, analyse) les composantes qualitatives de nombreux projets de recherche épidémiologiques. Ses centres d’intérêt actuels sont l’institutionnalisation de la participation communautaire dans les programmes de contrôle des vecteurs, les études d’acceptabilité et, plus généralement, la science de la mise en œuvre.

Citation

Dennis Pérez, Marta Castro et Pierre Lefèvre. (2019). L’évaluation de la pérennité. Une intervention de financement basé sur les résultats au Mali. In Évaluation des interventions de santé mondiale. Méthodes avancées. Sous la direction de Valéry Ridde et Christian Dagenais, pp. 403-432. Québec : Éditions science et bien commun et Marseille : IRD Éditions.

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Évaluation des interventions de santé mondiale de Dennis Pérez, Marta Castro et Pierre Lefèvre est sous une licence License Creative Commons Attribution - Partage dans les mêmes conditions 4.0 International, sauf indication contraire.

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