2 Vulnérabilité sociale et accouchements en milieu hospitalier dans le district sanitaire de Diapaga

Joseph Bazié

Introduction

Selon Borghi et al. (2008) qui reprennent dans leur introduction les réflexions de Campbell et de Graham (2006),

Lorsqu’elle ne se complique pas, la grossesse devrait être un processus naturel et simple qui aboutit à l’accouchement, et nécessite peu d’intervention extérieure. Toutefois, dans la pratique, puisque l’issue de la naissance est imprévisible, il est recommandé que l’accouchement se fasse en présence de personnel qualifié et apte à prendre correctement en charge les complications si elles surviennent. Et ce, que ce soit à l’intérieur même, ou à une distance acceptable d’une structure de soins.

Ainsi, l’accouchement en hospitalier semble réduire le risque de complications obstétricales et de mortalité. Il est perçu comme étant le moins risqué dû à l’assistance de personnel qualifié. Depuis plus d’un quart de siècle, les politiques sanitaires nationales se sont penchées sur l’offre de soins obstétricaux de qualité. Cela s’est traduit par la mise en œuvre des recommandations de l’Initiative de Bamako visant l’autonomie des populations à gérer leurs propres problèmes de santé. Cette politique visait également à réduire les inégalités en termes d’offre de prestations obstétricales, en favorisant l’accessibilité géographique et financière des soins, notamment par l’accès aux médicaments génériques essentiels. Le Burkina Faso a souscrit aux orientations de la conférence internationale du Caire visant l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement (OMD) en 1994. L’objectif 5 est de réduire de trois quarts la mortalité maternelle entre 1990 et 2015. Cela a nécessité la mise en place de nombreuses stratégies, notamment la maternité à moindre risque, les subventions néonatales et obstétricales d’urgence (2006), et les systèmes de mutualité à travers les systèmes de partage des coûts. Le constat est que, malgré les efforts d’amélioration de l’accès aux soins obstétricaux, les inégalités persistent. Ces inégalités se manifestent, d’une part, par une faible couverture sanitaire géographique et, d’autre part, par le poids des traditions pesant sur les femmes. Résultat : l’objectif 5 du Millénaire pour le développement (OMD) est loin d’être atteint. Déjà, en 2010, on enregistrait un indice de mortalité maternelle de 341 décès pour 100 000 naissances vivantes (EDS, 2010). Cette situation montre les limites des politiques sanitaires et de mutualisation locale qui ne parviennent pas à juguler les problèmes d’indigence ou de vulnérabilité en milieu hospitalier (Ouaedo, 1996; Kagambeiga, 2011). Des femmes continuent de subir le joug de la tradition. La vulnérabilité se présente comme un processus de marginalisation de certaines catégories de femmes qui ne peuvent accéder à des soins de qualité. Aussi, rappelons que l’assistance sociale reste capitale pour la femme enceinte. Malheureusement cette assistance sociale se manifeste peu à l’endroit des femmes en situation de vulnérabilité. L’offre de soins ne se limite pas aux médicaments et à des prestations médicales. Par ailleurs, nous constatons qu’en milieu hospitalier, l’identification des groupes vulnérables rencontre des insuffisances. Cela est d’autant plus une réalité, que, dans un contexte de pauvreté générale, l’indigent-e, tout comme la personne vulnérable, paraissent difficiles à identifier.

La femme enceinte est fragilisée par la grossesse. Elle l’est beaucoup plus en absence de soutien. En réalité, tout comme la maladie, la femme ne gère pas seule la grossesse ou l’accouchement. La vulnérabilité sociale se présente comme l’absence de mobilisation du capital social et constitue une autre dimension d’exclusion sociale et, donc, d’exclusion aux soins dans un système de santé sans système d’assurance-maladie universelle. Le phénomène de vulnérabilité des femmes a pour conséquence immédiate l’augmentation de la mortalité maternelle. Malgré les multiples actions entreprises pour la promotion de l’équité des soins obstétricaux, avec la mise en place de subventions obstétricales et la mutuelle de santé dans le district sanitaire de Diapaga, force est de constater que la vulnérabilité des accouchées est récurrente à l’hôpital de Diapaga et suscite de plus en plus d’interrogations. En effet, dans nos sociétés, les femmes sont encore victimes de violences, d’injustices sociales relatives au mariage et à la procréation. Chaque année, à l’hôpital de Diapaga, plus d’une dizaine de femmes se retrouvent dans cette situation de vulnérabilité, sans accompagnant-e et sans appui quelconque. Ce constat a fait l’objet de rencontres entre l’équipe cadre du district et le personnel de l’hôpital. En 2009, les trois quarts des décès maternels enregistrés dans le district sanitaire ont eu lieu à l’hôpital. 

Dans une perspective optimiste, les valeurs de solidarité et d’entraide présentes dans les sociétés africaines ont très souvent été citées comme modèles d’assistance aux personnes démunies. Toutefois, l’analyse de la situation de vulnérabilité des accouchées à l’hôpital de Diapaga met à nu les limites de ces valeurs de solidarité dans une société en pleine mutation, caractérisée par une pauvreté structurelle, où les jeux d’intérêt interviennent dans les mécanisme de solidarité. Ces facteurs, ainsi que les valeurs et normes socioculturelles locales relatives au mariage et à la procréation, sont à prendre en considération pour saisir la dynamique relationnelle de ces accouchées.

Dans le contexte social burkinabè, les multiples visages de la personne indigente laissent apparaître des difficultés d’appréhension de la notion de vulnérabilité en milieu hospitalier : qui est indigent-e ou vulnérable? La notion de vulnérabilité n’est pas suffisamment analysée. Il en est de même des écrits sur la question de vulnérabilité des femmes en milieu de soins modernes comme l’hôpital. 

La plupart des écrits ont montré le rôle social de la procréation et toute l’obsession d’avoir une descendance, la conception étant perçue à la fois comme un don de Dieu, une réincarnation des défunts, un lien entre l’invisible et le visible, une bénédiction des ancêtres (Bonnet, 1988; Guirmera, 1977). Ces écrits ont saisi toute l’importance de la procréation dans la plupart des sociétés africaines à l’instar de la société burkinabè. La maternité assure sécurité, prestige et épanouissement à la femme burkinabè (Lallemand, 1977; Bonnet, 1988), et confère une valeur sociale à la femme, tout en donnant un sens au mariage (Erny, 1990). Par ailleurs, certains auteurs et autrices ont illustré l’importance de l’accouchement à domicile (Knibielher et Fouquet, 1982; Cros, 1990) et les pesanteurs socioculturelles qui entourent le mariage (Kafando, 2004) et la grossesse (Congo, 2002), dans un milieu social donné. L’accouchement en milieu hospitalier se passe hors de l’espace social qui pourrait toucher les sensibilités culturelles de la localité. Aussi, l’exigence au respect des valeurs et des normes sociales qui encadrent la procréation peut conduire à une déstructuration du réseau social de la femme enceinte. Ce contexte spécifique où se manifeste l’état de vulnérabilité des accouchées est insuffisamment analysé. Ce qui nous amène à porter la réflexion sur le thème de « vulnérabilité sociale et accouchements en milieu hospitalier dans le district sanitaire de Diapaga ». Quels sont les facteurs qui expliquent la vulnérabilité sociale des accouchées à l’hôpital du district sanitaire de Diapaga? Quels sont les liens entre le statut matrimonial des accouchées et leur état de vulnérabilité? Quelle est la relation entre la nature de la grossesse et le statut d’accouchée vulnérable? Les mécaniques de solidarité et les structures d’aide fonctionnent-ils efficacement, comme souhaité?

Les objectifs de cette étude sont de : 

  • décrire les caractéristiques matrimoniales des accouchées vulnérables à l’hôpital de Diapaga (relation entre statut matrimonial et accès aux soins);
  • établir le lien entre la nature de la grossesse et la vulnérabilité de la femme ayant accouché à l’hôpital de Diapaga;
  • analyser la place des mécanismes de solidarité et des structures d’aide à la réduction des facteurs de vulnérabilité des accouchées à l’hôpital de Diapaga.

Méthodologie

L’approche qualitative et descriptive a été la stratégie de recherche privilégiée pour cette étude qui s’est déroulée à l’hôpital du district sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, au Burkina Faso.

Notre enquête permettant la collecte de données s’est déroulée en deux phases. La première phase de 2008 à 2009, dite exploratoire, a consisté à mener des entretiens pour circonscrire le sujet d’étude, établir une revue documentaire, tout en appréciant l’ampleur du phénomène. La deuxième phase de 2010 à 2011, ou phase opérationnelle, a été la phase d’exécution de l’enquête. Elle a concerné la collecte et l’analyse des données. Les entretiens répétés ont été utilisés pour la collecte des données. Il s’agit d’entretiens biographiques (récits de mariage et de grossesse) et d’entretiens informels.

Durant l’enquête, l’observation non participative a été utilisée pour confirmer ou compléter les discours des enquêté-e-s. Ces techniques qualitatives ont la double fonction d’identifier l’impondérable et de dévoiler l’invisible.

La population d’étude était composée de 36 personnes sous l’effet de saturation, soit quatorze accouchées vulnérables et dix accompagnant-e-s choisi-e-s accidentellement à l’hôpital de Diapaga, six agent-e-s de santé, un agent de l’action sociale, deux acteurs religieux et trois acteurs coutumiers choisis de façon raisonnée.

L’analyse des données s’est faite manuellement. Après la collecte, les données ont été traitées avant de procéder à l’analyse par thématique. Nous avons procédé à une transcription des discours des personnes interrogées avec des « verbatim » cités dans le texte.

Résultats et discussion

La vulnérabilité des accouchées à l’hôpital du district sanitaire de Diapaga se présente comme une vulnérabilité temporelle et spatiale pour la plupart des cas.

Le statut matrimonial est un facteur important de vulnérabilité de la femme. C’est le cas des femmes en situation d’union libre désapprouvée par la famille, de lévirat, de célibat et du rang de la femme en famille polygame. Le mariage, potalli ou podagli, dans la langue locale gourmantché, est perçu comme un évènement capital de la vie sociale. Il est un symbole d’alliance entre les familles. Il constitue le canal par lequel l’individu acquiert un statut social valorisant. Ainsi, dans la société, les hommes et les femmes marié-e-s jouissent d’un grand respect. A contrario, le célibat est déprécié. « Le célibataire est un irresponsable, un incapable » nous confie un notable. De par la tradition et le vécu des individus, à la Tapoa, lorsqu’une fille met du temps à se marier, elle est accusée de sorcellerie ou de possession. L’homme chez qui le mariage ne réussit pas est qualifié d’« homme de mauvais poils » ou de « cogobiadougu » (traduction littérale en langue locale). Ce dernier est considéré comme victime d’une possession par un mauvais génie. Se marier revêt donc un caractère obligatoire dans la société, selon Schebesta (1936), qui trouvait que les Pygmées, plus chasseurs, collecteurs qu’agriculteurs, « méprisent et raillent les célibataires comme des êtres contre nature ».

Le mariage forcé et le lévirat sont aussi des facteurs de vulnérabilité pour les accouchées. Le mariage par don ou par arrangement entre les familles s’inscrit dans la dynamique de renforcement des alliances sociales. À la question des dispositions existantes en cas de refus de la fille, la sanction est imminente, car cette attitude est synonyme de désobéissance et de honte à l’égard des parents, comme en témoignent les propos suivants :

Refuser l’homme proposé par les parents constitue un manque de respect. Cela est encore plus grave lorsque des dons ont été déjà acceptés. La famille prétendante voit en cela une trahison et ça n’honore jamais les parents. Ainsi, la fille doit quitter la famille et tout ce qui va l’arriver ne relève que de sa responsabilité.

Même si les mentalités semblent évoluer de nos jours, il est à noter que cette forme de mariage existe toujours ainsi que les sanctions afférentes en termes d’isolement par les pairs.

J’ai été promise en mariage à 9 ans selon ma mère quand j’étais en classe de CE1. Mais je ne me suis pas entendue avec les parents au sujet de ce choix car l’homme proposé était très âgé. Je voulais continuer mes études, malheureusement, je suis tombée enceinte de mon copain. Face à ces difficultés personne ne m’est venue à l’aide depuis ma référence à l’hôpital (Propos d’une enquêtée).

Le mariage par don s’inscrit dans une logique sociale. A contrario, contracter le consentement des parents déstructure les relations de base de la femme. Une de nos enquêtées vit une mauvaise expérience à cet effet. Elle nous signale ces propos  : « je regrette cette situation, comme je suis abandonnée alors que mes parents ont les moyens pour m‘aider. Je ne peux plus repartir en famille ». Les relations de cette femme se sont dégradées de part et d’autre des deux familles. Elle est désormais isolée de sa famille paternelle du fait d’une union qui n’a pas connu de valeur sociale. Devant l’entêtement à rejoindre son conjoint sans autorisation, aucun des parents ne valorise son union conjugale. Ainsi, elle a enfreint à une règle de bienséance élémentaire du lien social communautaire symbolisé par le mariage, une alliance entre familles ou clans. La culpabilité de l’individu est souvent imputée à son comportement individualiste. On se trouve ici dans la logique communautaire telle que décrite par Marie (2003 : 14) qui appréhende l’individu « comme perpétuellement en dette vis-à-vis du groupe, avec obligation réciproque d’être socialement altruiste, et, en complémentarité, parce qu’elle le soumet au refoulement de sa dimension la plus individuelle, son individualisme, qui l’expose à la violence répressive ». En effet, l’individu, en tant qu’unité sociale, ne doit son existence au sein du groupe qu’à travers le respect des règles en vigueur. Cet idéal de cohésion sociale justifie la solidarité pleine et entière entre les membres et la reconnaissance de dette d’une famille envers une autre. Aussi, « la parole donnée est sacrée et la désobéissance à cette parole est un déshonneur » (Notable enquêté). Selon les dispositions sociales de la localité, le lévirat constitue un héritage. La veuve est considérée comme un bien du buudu (famille) dans la société moaga (Kafando, 2004). Kafando révèle également la pression sociale exercée sur la veuve en cas de refus du lévirat, comme l’illustre la situation de ces deux veuves rencontrées :

 Au décès de mon mari, j’étais déjà enceinte de deux mois environ. On m’a proposé d’épouser son frère qui a deux femmes. Pour avoir refusé, j’ai quitté la cour. Je suis présentement à Diapaga chez ma sœur. Malheureusement pour moi, mon accouchement n’a pas été facile, j’étais très malade et on m’a évacuée à l’hôpital. Durant notre séjour, aucun membre de la famille n’est venu nous rendre visite, ni m’apporter de l’aide. Je n’ai pas le choix. Je compte sur la bonne volonté des docteurs (soignants).

Si aujourd’hui je suis seule après la mort de mon mari, c’est parce que j’ai refusé de me remarier à son cousin. On m’a traitée de toutes les injures avant que je ne quitte la famille sans rien apporter comme biens laissés par mon mari défunt. Depuis lors, je n’ai aucun soutien de la part de ma belle-famille. Je me débrouille avec mes deux enfants.

Le refus perçu comme une désobéissance sociale conduit à un isolement de l’environnement conjugal qui était source de soutien. Cette forme d’exclusion sociale fragilise la femme. Visiblement, la société est toujours exigeante par rapport aux valeurs et normes sociales relatives au mariage et à la grossesse, ce qui se traduit par une déstructuration des rapports sociaux de la femme dans son environnement social ou conjugal. La solidarité ne se mérite qu’à la condition de respecter les normes du jeu social. En effet, toute personne qui demande du soutien doit faire un choix stratégique entre son idéal individualiste et la conformité aux règles sociales de préséance. Si elle ne le fait pas, alors la solidarité ne jouera pas et cette personne qui demande de l’aide va se trouver en situation de vulnérabilité. Être en situation de vulnérabilité, c’est se trouver dans l’incapacité de mobiliser les ressources adéquates (sociales, relationnelles, monétaires, etc.) pour faire face à une situation générant de la souffrance. À ce titre, Ouattara et Storeng (2008) soulignent que la vulnérabilité relationnelle des conjoints en union libre est la conséquence directe de l’absence d’accord et d’implication de leurs familles respectives, quant à leur choix et leur décision. Ainsi, de façon concomitante, la vulnérabilité consécutive à une désaffiliation du groupe de parenté entrainera la non-reconnaissance du lien conjugal par les beaux-parents. La précarité générée par l’union libre se traduit par une triple exposition de la femme au risque de violence conjugale, au fait de ne pas disposer des ressources nécessaires, de ne pas pouvoir les mobiliser (solidarité familiale) pour faire face à cette situation, ce qui peut conduire à des conséquences graves dans sa vie. Bessis (1995 : 21) affirme que « dans les sociétés africaines, la perte des relations sociales apparaît  comme une calamité bien pire que la baisse ou la perte de revenu ». Il s’agit de rapports de domination société/individu ou homme/femme. La femme perd un soutien précieux, celui du groupe social pour fait de célibat, de mariage forcé et de lévirat (Kafando, 2004; Gorre, 2002). La vulnérabilité sociale n’est que le résultat d’un désengagement familial par la non-adhésion de l’individu aux principes et aux valeurs du groupe social dont il est perpétuellement redevable (Vuarin, 2000). Aussi, l’empoisonnement des relations conjugales de la femme en situation de polygamie se traduit par une vulnérabilité relationnelle caractérisée par un faible engagement marital dans la gestion de l’accouchement. 

Un autre facteur pertinent relevé dans la présente étude est relatif aux grossesses, en particulier les grossesses non désirées, les grossesses pathologiques et les cas de grossesses rapprochées. Dans la conscience collective, la grossesse non désirée chez la jeune fille, dépréciée par la société, peut entrainer l’exclusion sociale, car perçue comme une honte familiale (Congo, 2002). La vulnérabilité sociale, dans un tel contexte, est l’incapacité de mobiliser du potentiel social autour de la gestion de la grossesse et de l’accouchement. Par ailleurs, les grossesses pathologiques ou rapprochées contribuent à rendre vulnérables les femmes, en ce sens qu’elles s’inscrivent dans une dynamique de non préparation, de dépenses récurrentes pour les ménages (Castro et Farmer, 2006).

L’insuffisance de préparation des ménages face à la procréation est une réalité bien connue. La grossesse, tout comme l’accouchement, constitue un élément essentiel de reconnaissance du statut social de la femme dans la société traditionnelle africaine. Elle confère à la femme une dignité, une raison d’être : « une femme qui ne prend pas de grossesse est une femme de malheur, elle ne mérite pas de rester chez un homme ». « La femme qui accouche est considérée comme une terre fertile et celle qui n’accouche pas est comparable à une terre aride. Cette dernière est victime d’un sort ou d’une malédiction divine » (Entretien d’un noble de Diapaga).

Selon les anthropologues, la femme africaine est socialement valorisée du fait de sa capacité féconde :

Dans les sociétés traditionnelles, ce sont les capacités reproductrices de la femme qui déterminent le statut auquel elle peut prétendre. […] Son statut social évolue en fonction des étapes de sa vie génésique. La femme stérile, dans ce système, est dramatiquement « auréolée » d’indifférence ou, dans certains cas, accusée de sorcellerie. On dit parfois qu’elle « mange » la force vitale des enfants des autres femmes. Chez les Mossi, une femme sans enfant est une « femme vide ». C’est dire que la représentation de la femme est celle d’une bonne mère qui n’interrompe jamais le cycle de la reproduction. Elle féconde, elle accouche, elle allaite, etc. Il est même fréquent d’entendre dire qu’une femme « a soit un enfant au dos, soit un enfant dans le ventre (Desjeux et Bonnet, 1983, cités par Ouattara et Storeng, 2008).

La femme doit donc son statut social à sa capacité reproductive. Ce faisant, avoir un enfant devient une obsession et la plupart des femmes se soucient moins, ou pas du tout, des risques d’être enceinte, ce  qui les met en situation de vulnérabilité. En témoignent les propos du personnel de santé : « vous allez sauver difficilement une femme par césarienne et à moins de deux ans, elle revient avec une grossesse malgré les risques évoqués. Au-delà de leurs capacités financières limitées à supporter les charges indues, il y a leur fragilité biologique en cause ». « Nous pensons que s’il y avait un minimum de préparation, un nombre important de femmes n’allaient pas  se retrouver dans une situation de vulnérabilité à l’hôpital. »

À l’instar du VIH/sida, Castro et Farmer (2006) signalent que les femmes les plus vulnérables socialement et économiquement sont également celles qui sont le plus exposées à la non-programmation des grossesses et à l’expérience des complications obstétricales. Bien qu’elles connaissent les risques de complications, elles disposent d’une autonomie financière limitée pour pouvoir accéder à temps à des soins de qualité. Ici comme ailleurs, la pauvreté marquée par la précarité au niveau de l’emploi, le manque de moyens, l’inégalité d’accès aux ressources matérielles ainsi que le manque du pouvoir de décision se conjuguent au féminin (Kinda, 2000, cité par Ouattara et Storeng, 2008). Malheureusement, nous remarquons que dans le domaine de la santé, les analyses ont rarement pris en compte simultanément l’insertion individuelle dans le cycle d’accès aux ressources matérielles et de la reproduction (Devreux, 2001). À bien des égards, le caractère obsessionnel de la procréation fait minimiser le risque relatif à la grossesse et à la conduite de l’accouchement, rendant les femmes vulnérables aussi bien biologiquement, socialement qu’économiquement. Par ailleurs, cette vulnérabilité se renforce en l’absence de toute préparation.

De l’avis du personnel, les complications obstétricales et les pathologies associées à la grossesse sont les facteurs les plus fréquents de vulnérabilité chez les accouchées à l’hôpital. En témoignent ces propos :

Pour un accouchement simple, la femme ne séjournera que 24 heures à l’hôpital. Par contre, elle y passera des jours, voire des semaines, des suites de complications obstétricales graves ou de pathologies médicales associées à la grossesse. Ce qui engendre des dépenses supplémentaires pour la prise en charge et l’entretien. Certains maris n’hésitent pas à rentrer et laissent les femmes sans appui.

On nous a référé une femme pour accouchement le 6 août 2010. Nous avons diagnostiqué une môle hydatiforme (dégénérescence du placenta, une complication obstétricale). Après aspiration, il fallait un long traitement d’antibiotiques pour éviter l’infection. Quelques jours après l’aspiration, elle a présenté une anémie. Désespéré, le mari est rentré. Son traitement a connu des jours de rupture et nous avons dû solliciter l’appui des agents à travers des cotisations pour la sauver.

Il faut signaler que les pathologies associées à la grossesse tout comme les complications obstétricales sont a priori des urgences obstétricales ou médicales. Elles sont les causes majeures de décès maternels et nécessitent des soins intensifs mobilisant des ressources conséquentes, alors que, au moment de l’évacuation, les ménages ne sont pas préparés à ces dépenses énormes ou ne disposent pas de moyens financiers dans l’immédiat, ce qui se traduit par des situations tragiques dont les accouchées sont les premières victimes.

Au  Burkina Faso, les femmes hospitalisées pour des complications de grossesse potentiellement létales ont plus fréquemment déclaré avoir dépensé leur épargne, emprunté de l’argent ou vendu leurs biens que les femmes qui avaient eu un accouchement sans complications dans les mêmes hôpitaux (Storeng et al., 2007).

Nous pouvons retenir que les complications obstétricales et médicales, tout exposant les femmes au risque de décès, sont des facteurs potentiels de vulnérabilité, de par les dépenses supplémentaires indues, qui exposent les accompagnant-e-s à des difficultés financières, en l’absence de soutien particulier. Tout compte fait, il convient d’apprécier le rôle joué par les réseaux d’aide et de solidarité dans l’espace social qui sembleraient se présenter comme des relais pour faciliter l’accès aux soins à l’hôpital.

Les mécanismes communautaires et institutionnels d’aide et de solidarité sont cependant insuffisants pour répondre aux besoins des groupes défavorisés dans le contexte hospitalier. Cela se traduit par des critères d’identification des vulnérables variables : une solidarité sociale et familiale calquée sur des jeux d’intérêt, un dispositif institutionnel limité, une organisation insuffisante des soins hospitaliers obstétricaux (prise en charge des vulnérables au cas par cas) et un système de mutualité sélectif (seulement les césariennes). Contrairement à ce qui est communément admis, la solidarité dans nos sociétés africaines ne s’applique pas systématiquement en milieu hospitalier de manière à supporter les vulnérables. Elles fonctionnent comme des logiques sociales fondées sur la réciprocité, des solidarités calculées et des dettes à répétition (Vuarin, 2000). Nous assistons à une solidarité sociale sélective se manifestant sous forme de solidarité de proximité (Roth, 1996). Les mutations de nos sociétés dites traditionnelles, au détriment d’une certaine éthique de solidarité, mettent à mal le mythe de la solidarité africaine (Marie, 1997). Quant aux mécanismes institutionnels d’aide, ils sont d’une efficacité réduite, du fait de la difficulté d’identifier les vulnérables tout comme les indigent-e-s. Et le risque de ne pouvoir prendre en charge les démuni-e-s réel-le-s est grand. Tout compte fait, on assiste à des exemptions arbitraires, des interventions au cas par cas (Ridde, 2010). 

Conclusion

Aujourd’hui, la lutte contre la mortalité maternelle et néonatale doit être considérée comme un investissement social et économique vital, pour que la grossesse soit un événement sûr et heureux pour toutes les femmes et leurs familles. La vulnérabilité se présente comme un facteur d’inégalité et d’iniquité d’accès aux soins de santé maternelle. Il s’agit d’un facteur d’exclusion aux soins de santé en milieu hospitalier. Différents cas de vulnérabilité chez les accouchées à l’hôpital de Diapaga s’expliquent par des rapports déstructurés dans leurs environnements social et conjugal. Comme le souligne Bessis (1995 : 21), « dans les sociétés africaines, la perte des relations sociales apparaît comme une calamité bien pire que la baisse ou la perte de revenu ». Ce déséquilibre relationnel résulte des pressions sociales relatives à la commodité individuelle, aux normes sociales du mariage et de la grossesse (cas de grossesse non désirée et grossesse hors mariage) et aux divergences internes dans les familles polygames.

Dans nos sociétés, la solidarité mécanique est citée comme une voie de gestion des évènements sociaux (décès, mariage, naissance, etc.) accompagnant les possibilités individuelles. La présente étude a montré que cette solidarité mécanique est peu manifeste et sélective et, surtout, n’est pas systématique en milieu hospitalier. Aussi, l’absence de critères clairs d’identification, l’insuffisance de ressources et la faible collaboration entre services sociaux ne permettent pas aux structures de gestion de protéger adéquatement les femmes vulnérables au moment de l’accouchement à l’hôpital de Diapaga. À bien des égards, l’inaccessibilité aux soins obstétricaux pour les femmes vulnérables dans l’espace hospitalier est le reflet d’une insuffisance d’organisation sociale et d’organisation des soins. Si la question économique reste présente, les rapports de domination société/individu, hommes/femmes, femmes/femmes sont des facteurs marquants de vulnérabilité sociale. Cette vulnérabilité en milieu de soins met en exergue le poids de la tradition sur les femmes, une solidarité mécanique qui cède la place à une solidarité organique fondée sur l’intérêt, l’absence ou l’insuffisance de préparation des ménages, un système de mutualité peu structuré et une politique sanitaire insuffisamment orientée vers la réduction des inégalités et l’équité des soins obstétricaux.

Pour ces raisons, l’État doit prendre des mesures incitatives afin de renforcer les systèmes de mutualisation et de promouvoir, en collaboration avec ses partenaires financiers, l’équité des soins par octroi de crédits-santé aux femmes.

Références

Bessis, S., 1995, « De l’exclusion sociale à la cohésion sociale », synthèse du Colloque de Roskilde, MOST, UNESCO, OIT.

Bonnet, D., 1988, Corps biologique, corps social, procréation et maladie de l’enfant en pays mossi, Burkina Faso, Paris, édition de l’ORSTOM.

Borghi, J., Storeng, K. T. et V. Filippi, 2008, « Les coûts des soins obstétricaux et leurs conséquences sociales et économiques pour les ménages », in Richard, F., Witter, S. et V. De Brouwere, Réduire les barrières financières aux soins obstétricaux dans les pays à faibles ressources, Anvers, Studies in HSO&P, 25, pp. 27-52.

Campbell, O. M. et W. J. Graham, 2006, « Strategies for reducing maternal mortality: getting on with what works », Lancet, 368 (9543), pp. 1284-1299.

Castro, A. & P. Farmer, 2002, « Anthropologie de la violence : la culpabilisation des victimes », « Penser la violence » (numéro spécial), Notre Librairie, n°148, pp. 102-108.

Congo, H., 2002, La situation juridique et sociale de l’enfant illégitime dans la société moaga de la province de Kadiogo, Collège coopératif Provence – Alpes – Méditerranée.

Gorre-Ferragu, N., 2002,  Le déni de grossesse : une revue de littérature, Université de Rennes 1.

Kafando, M., 2004, Mariage forcé et exclusion sociale, contribution de la Mission Catholique à la réinsertion sociale des filles mossi victimes du mariage forcé dans la commune de Boulsa (province de Namentinga), Mémoire de fin d’études, Ecole Supérieure de l’Action Sociale, Ouagadougou.

Kagambega, M., 2011, L’assurance maladie au Burkina Faso : de la logique thérapeutique des acteurs sociaux à l’appropriation des systèmes de mutualisation des risques sanitaires, Thèse de Doctorat en Sociologie, Université de Bordeaux 2.

Marie, A., 1997. « Les structures familiales à l’épreuve de l’individualisation citadine ». In Pilon, M., Locoh, T., Vignikin, É. & P. Vimard (dir.), Ménages et familles en Afrique : approches des dynamiques contemporaines, Paris, CEPED, pp. 279-302.

Ouattara, F. & K. Storeng, 2008, « L’enchaînement de la violence familiale et conjugale. Les grossesses hors mariage et ruptures du lien social au Burkina Faso », Bulletin de l’APAD, pp. 27-28.

Ridde, V. & L. Queille, 2010, L’exemption du paiement : un pas vers l’accès universel aux soins de santé, expérience pilote au Burkina Faso, Université de Montréal/CRC HUM Canada, IRSS/CNRST Burkina Faso et ONG HELP Burkina Faso.

Traoré, A., Compaoré, P., Sawadogo, G., Kadio, K. & V. Ridde, 2010, Processus communautaire de sélection des indigents dans le district sanitaire de Ouargaye (Burkina Faso), CHUM.

Pour citer :

Bazié, Joseph et Bationo, Bouma Fernand. 2020. « Vulnérabilité sociale et accouchements en milieu hospitalier dans le district sanitaire de Diapaga ». In Vulnérabilités, santé et sociétés en Afrique contemporaine. Expériences plurielles. Sous la direction de Bouma Fernand Bationo et Augustin Palé, p. xx-xx. Québec et Ouagadougou : Éditions science et bien commun.