1 Analyse situationnelle de la prise en charge des victimes de la route au Burkina Faso : un défi pour atteindre les objectifs de développement durable

Introduction

La prise de conscience du fardeau de santé publique que représente l’insécurité routière est récente. Les taux d’accidents avec victimes les plus élevés ont été enregistrés en Afrique (26,6 pour 100 000 habitants) (OMS 2018). Les accidents de la route représentent la cinquième cause de mortalité alors qu’ils sont la neuvième dans le monde. La majorité des décès concerne les usagèr·e·s vulnérables (piéton·ne·s, utilisateur·rice·s de deux-roues) et les jeunes (5-44 ans). Selon les données de l’OMS, les accidents de la route représentent aujourd’hui la première cause de mortalité chez les 14-29 ans, y compris dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (OMS 2018).

Le cadre de la traumatologie routière peut être envisagé sous quatre angles : les soins préhospitaliers, le service médical d’urgence (SMU), les soins hospitaliers et les soins post-hospitaliers. Parmi les obstacles les plus importants à une meilleure compréhension et, par conséquent, à la mise en place d’interventions efficaces, on peut citer le manque de modèles organisationnels, l’inexistence ou l’inadéquation des centres de formation, les problèmes liés au coût des soins ainsi que la durabilité, face à la forte demande de services (Razzak et Kellermann. 2002). Bien que les soins médicaux d’urgence aient réussi à améliorer la santé des populations africaines au cours des 20 dernières années, les avancées dans le domaine des traumatismes routiers sont restées modestes (Jacobs et Aeron-Thomas A. 2000; Bcheraoui et al. 2020).

Les données récentes sur les accidents de la route au Burkina Faso ont réussi à fournir des éléments utiles pour les politiques (Bonnet et al. 2017a; Bonnet et al. 2017b). Un système de surveillance des accidents et des traumatismes, alimenté sur le terrain par la police nationale et les médecins des hôpitaux universitaires, a permis de mesurer l’importance du phénomène et a mis en évidence les difficultés d’une prise en charge médicale d’urgence adaptée aux besoins des victimes de la route. La réduction de 50% du nombre de blessé·e·s et de morts s’inscrit dans l’objectif 3.6 des objectifs de développement durable (Griggs et al. 2013), et la prochaine décennie mondiale pour la sécurité routière qui suivra le dernier sommet mondial de Stockholm en 2020 (Hyder 2020). L’objectif de cet article est de dresser un état des lieux et de fournir le cadre initial d’intervention concernant les victimes de la route au Burkina Faso qui, à notre connaissance, n’existe ni ici ni dans les autres pays subsahariens d’Afrique de l’Ouest. Une telle évaluation permettra de mieux présenter les questions et les défis en suspens, en fournissant des éléments de preuve dont la politique a cruellement besoin pour relever les défis des ODD.

Méthodes

Nous avons effectué une analyse situationnelle (Miller et al. 1997; Puaud 2016) de la prise en charge des victimes de la route. Elle s’est basée sur un examen des données et des ressources disponibles en Afrique en général (Bonnet et al. 2018a; Adeloye et al. 2016; Staton et al. 2016), et des documents officiels relatifs à la sécurité routière et aux victimes de la route au Burkina Faso (Mock et al. 2004; Ministère des transports 2008). En outre, nous avons effectué des visites et des observations à chaque étape de la prise en charge. Un inventaire de l’offre a été réalisé lors des visites de contrôle, en collectant les données pertinentes qui accompagnaient les lacunes de recherche les plus évidentes en matière de connaissances. Nous avons également interrogé des intervenant·e·s des groupes suivants : Brigade Nationale des Sapeurs-Pompiers, seule structure de prise en charge pré-hospitalière des patient·e·s; par tous les CHU du pays (n=5) et les deux hôpitaux nationaux de référence pour les soins hospitaliers et un CMA (Centre Médical avec Antenne Chirurgicale). L’analyse a porté sur les cinq services centraux de la traumatologie routière, le Service d’Accueil des Urgences (SAU), le service d’orthopédie-traumatologie, le service de neurochirurgie, le service de chirurgie viscérale et le service de réanimation. Nous avons également examiné les données sur les unités de réadaptation fonctionnelle pour les soins post-hospitaliers, qui étaient disponibles dans le domaine public. Au total, nous avons interrogé 64 intervenant·e·s, dont les réponses ont été comparées aux normes existantes en matière de soins aux victimes de traumatismes (Mock et al. 2004). Nous n’avons pas réalisé une étude qualitative complète avec ces intervenant·e·s, mais nous avons seulement cherché à fournir une vue d’ensemble de la situation actuelle, en faisant ressortir les lacunes les plus importantes en matière de recherche qui sont nécessaires pour le développement d’un plan d’intervention holistique.

L’autorisation éthique a été donnée par le Comité d’éthique institutionnel pour la recherche en santé de l’Institut de Recherches en Sciences de la Santé (IRSS) du Burkina Faso (décision n° 08/2020 du 27 janvier 2020).

Résultats

Examen des études précédemment publiées

L’aperçu de la littérature disponible n’a pas fourni de base substantielle pour notre évaluation. Bien que des articles similaires aient été publiés pour d’autres pays africains, nous n’avons pas été en mesure d’identifier une source pertinente pour le Burkina Faso. La littérature grise et les documents officiels du Burkina Faso sont également imprécis quant à la prise en charge des blessé·e·s. Seuls les annuaires statistiques indiquent le nombre de patient·e·s pris en charge par la BNSP (Brigade nationale des sapeurs-pompiers) et les CHU (Centres hospitaliers universitaires) (DOV 2019), avec une référence assez imprécise aux accidents de la voie publique. De même, l’inventaire de l’offre de soins et les capacités de prise en charge sont imprécis (Ministère de la santé 2018).

Soins préhospitaliers

La Brigade Nationale des Sapeurs-Pompiers (BNSP) est le principal prestataire de soins pour les victimes de la route. Certains partenaires renforcent la prise en charge pré-hospitalière des urgences, comme l’Ordre de Malte et la Croix-Rouge burkinabè à Bobo-Dioulasso et Ouagadougou. La Brigade nationale des sapeurs-pompiers comprend neuf compagnies sur l’ensemble du territoire, dont deux à Ouagadougou et une à Bobo-Dioulasso. Elle transporte 80% des blessé·e·s de la route vers les structures de soins (Bonnet et al. 2017a).

La Brigade nationale des sapeurs-pompiers dispose de capacités opérationnelles reconnues, du respect des protocoles et d’un centre d’appel moderne et fonctionnel. Elle est cependant insuffisamment implantée sur l’ensemble du territoire. Les quatre centres de Ouagadougou et les deux centres de Bobo sont aujourd’hui surchargés face à la montée rapide de l’urbanisation.

Les dernières études menées à Ouagadougou (Bonnet et al. 2018b) ont calculé un temps de réponse médian de 51 minutes entre l’appel et l’admission aux soins d’accident et d’urgence. La Brigade nationale des sapeurs-pompiers ne fournit pas de soins médicaux, bien que deux médecins militaires fassent partie du personnel de la Brigade nationale des sapeurs-pompiers. Il n’y a pas de compagnie de la Brigade dans certaines grandes villes du territoire national. Les soins préhospitaliers sont donc assurés par les proches ou les passant·e·s présent·e·s sur les lieux de l’accident, sans assistance médicale.

Soins hospitaliers – Services d’Accueil des Urgences (SAU) Infrastructures

L’offre de soins hospitaliers au Burkina Faso repose essentiellement sur le secteur public. Cette offre de soins repose sur l’établissement de référence du dernier échelon, qui accueille le plus grand nombre de blessé·e·s de la route, notamment les quatre Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) de Ouagadougou et le CHU de Bobo Dioulasso.

À Ouagadougou, le CHU de Tengandogo est récent, de bonne qualité et bien aménagé en ce qui concerne les urgences et la réanimation. Cependant, toute la surface disponible n’est pas utilisée à défaut d’équipement et de personnel. Dans l’unité de réanimation, sur les 24 box existants, six sont utilisés et seulement trois possèdent tout le matériel (inventaire réalisé avant l’épidémie COVID-19) (Nazinigouba et al. 2003).

À l’hôpital universitaire Bogodogo, les locaux A & E sont relativement bien aménagés et vastes. La construction est récente avec une pharmacie et une salle de radiologie standard incorporées dans le service des urgences. Huit boxes de soins intensifs sont aménagés dans la section A & E dédiée aux urgences traumatiques. D’après nos observations, le transfert vers l’unité orthopédique est efficace.

La situation du CHU Yalgado Ouedraogo, l’hôpital national de référence, est la plus préoccupante. Les locaux sont vétustes, insalubres, sous-équipés et saturés. Les patients sont allongés à même le sol le long des couloirs avec un suivi médical et paramédical très limité. Les équipements et les commodités sont endommagés ou défectueux. Seul le service de neurochirurgie est maintenu dans un bon état de fonctionnement, grâce à un partenariat actif entre le CHU Yalgado et celui de Clermont-Ferrand (CHU Clermont-Ferrand 2017).

Le CHU Charles De Gaulle, hôpital national de référence pour les urgences pédiatriques, regroupe en un seul lieu l’ensemble des urgences. Ce service est sous-dimensionné car il est très sollicité et souvent saturé. Selon notre observation, les infrastructures sont correctes mais le matériel souffre d’usure et est parfois défectueux.

Au CHU de Sanou Sourou, hôpital de référence pour toute la région ouest du pays, le service d’accueil des urgences chirurgicales est situé dans un bâtiment distinct de celui des urgences médicales; il jouxte le service d’orthopédie et de traumatologie. Il dispose d’un Service d’Accueil des Urgences vitales – SAUV de deux lits, et de locaux opérationnels. Les blocs opératoires pour les urgences traumatologiques et viscérales sont intégrés au service d’accueil des urgences ainsi qu’une salle de réveil. Selon les urgentistes interrogés, le matériel est bien usé et parfois défectueux.

Dans l’ensemble, de nombreuses lacunes sont apparues en ce qui concerne la réponse A & E aux victimes de la route. En outre, il n’existe pas de normes ou de recommandations nationales et internationales concernant les A & E mettant la vie en danger au Burkina Faso (Mock et al. 2004).

Organisation des soins

Le triage médicalement assisté des blessé·e·s n’est généralement pas réalisé dans tous les établissements. L’organisation des soins est très séparée (à l’exception de l’A & E et de la traumatologie) et est difficile à réaliser car le triage des patient·e·s en amont n’est pas effectué de manière concrète. Lors des visites de contrôle, nous avons constaté l’absence de protocoles de soins écrits, maîtrisés et appliqués par le personnel dans tous les établissements.

Qualité des soins et ressources humaines

Outre une mauvaise opinion générale des usagèr·e·s sur la prise en charge des blessé·e·s par les urgences, il a été constaté que les équipes sont peu aptes à gérer les urgences absolues ou vitales (polytraumatismes, chocs hémorragiques, etc.) (Fillol et al. 2016). La raison principale est l’absence de médecins urgentistes et/ou de réanimateur·rice·s qualifié·e·s. Il n’y a pas de médecin senior de garde à l’A & E. La majorité des patient·e·s sont vu·e·s par des internes en formation. Une autre difficulté est qu’il n’y a pas d’infirmièr·e·s spécialisé·e·s dans les soins d’urgence dans les services d’urgence.

Outils de diagnostic, intrants biomédicaux et dispositifs médicaux

Certains laboratoires de biologie au sein des hôpitaux universitaires ne sont pas en mesure d’effectuer tous les tests nécessaires de manière continue et 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. En ce qui concerne l’imagerie, l’échographie n’est disponible que dans un seul service A & E sur place, mais le personnel A & E n’est pas formé aux procédures d’échographie d’urgence. Un seul hôpital dispose d’un scanner fonctionnel (hôpital de Schiphra). L’IRM n’est pas disponible au Burkina Faso. Les trousses médicales vendues dans les hôpitaux sont souvent incomplètes, tout comme certains produits pharmaceutiques indispensables à la prise en charge des patient·e·s (analgésiques/antalgiques classe II et III; amines vasopressives; sédatifs et curares; produits sanguins sont également souvent en rupture de stock).

Soins post-hospitaliers

La réadaptation, l’une des composantes des soins de santé primaires (SSP), peine à émerger au Burkina Faso, faute de moyens humains et financiers. Pourtant, les besoins en réadaptation médicale sont importants, notamment en ce qui concerne les victimes de la route. Selon une enquête réalisée en 2012 sur le profil épidémiologique du handicap physique au Burkina Faso (Gandema et al. 2012), la pathologie traumatique représentait 25% de l’activité des centres de réadaptation fonctionnelle avec comme cause principale les accidents de la route.

La prise en charge post-hospitalière des victimes présentant des séquelles est principalement assurée par les services de médecine physique et de réadaptation fonctionnelle des secteurs public et privé et notamment le secteur confessionnel.

Avec des plateaux techniques modestes, le dispositif de prise en charge de la réadaptation comprend deux catégories de structures. Les structures publiques situées dans les CHU (n=5), et d’autres structures publiques (n=2) situées dans d’autres établissements, l’une au CHU de Tenkodogo (Région Centre-Est) et l’autre à Ouagadougou (le CNAOB). Les structures privées à but non lucratif disposent également de plateaux techniques de réadaptation. Elles sont au nombre de 31 structures confessionnelles ou bénévoles, et de deux structures privées à but lucratif. Cependant, seules 12 d’entre elles ont la capacité de fabriquer et/ou de réparer des équipements orthopédiques pour l’ensemble du pays.

Discussion

Cette étude a identifié de nombreux obstacles à l’amélioration de la prise en charge des accidents de la route au Burkina Faso. De manière attendue, des problèmes et des obstacles ont été observés à tous les niveaux de soins. Les problèmes ont pris naissance au niveau de la première réponse, gérée par le Service Médical d’Urgence (SMU), ce qui a déjà été observé dans d’autres pays africains (Balikuddembe et al. 2017). L’organisation générale des travailleuses et travailleurs et la disponibilité de personnel qualifié pour gérer les urgences absolues sont défectueuses et ont un impact direct sur la mortalité ou sur la gestion des cas plus exigeants (Rukewe et al. 2015; Reynolds et al. 2017).

L’une des préoccupations les plus urgentes concerne les ressources humaines, qui manquent à la fois en nombre, mais aussi en formation et en expérience appropriées à tous les stades. Il y a également des problèmes de régulation et de coordination entre les services de santé et les pompièr·e·s. Une des premières actions devrait être une meilleure intégration et une amélioration de la première ligne de réponse. D’autres pays africains, comme l’Éthiopie, ont expérimenté l’utilisation de partenariats avec des institutions internationales; cela s’est avéré être une stratégie efficace pour créer des relations équitables et construire des systèmes de santé durables qui peuvent servir de modèle pour d’autres partenariats mondiaux en matière de santé (Busse et al. 2013).

De nombreux problèmes de soins hospitaliers et de réadaptation ont également été observés et identifiés, le plus apparent étant la mauvaise coordination et la logistique. La réhabilitation, le remplacement et la généralisation du matériel d’imagerie sont impératifs sur l’ensemble du territoire ainsi que l’introduction de médicaments essentiels dans les unités de réanimation et de soins intensifs. En effet, la réhabilitation n’est pas très efficace et elle est inégalement répartie sur le territoire. La nécessité de mettre en place des infrastructures adaptées à la médecine physique et à la réadaptation est primordiale, selon les intervenant·e·s. Il est jugé indispensable de les mettre en place dans chaque établissement de santé secondaire ou tertiaire au minimum. De même, la réhabilitation des ateliers du CNAOB afin de produire des appareils orthopédiques avec des technologies avancées permettrait de réduire la dépendance du Burkina Faso vis-à-vis de l’extérieur. La réadaptation intégrée est une composante importante et nécessaire d’un système de traumatologie efficace. Des études prospectives devraient examiner comment une unité de réadaptation dédiée pourrait affecter les résultats à moyen et long terme axés sur le patient (Scott et al. 2021).

À ces lacunes s’ajoute un mécanisme de prépaiement des tests et des kits qui oblige les utilisateur·rice·s sans moyens financiers à trouver les fonds nécessaires avant de se faire soigner. Cela constitue une menace majeure pour la qualité des soins car cela entraîne des retards dans le diagnostic. Les barrières financières pour l’accès aux soins sont importantes au Burkina Faso et de nombreuses recherches ont montré les conséquences néfastes sur les populations et plus particulièrement sur les plus pauvres (Bonnet et al. 2018b). La mise en œuvre des politiques publiques et le rôle des acteur·rice·s de première ligne (police, agents de santé) quant à leur application restent centraux (Ridde et Olivier de Sardan 2016).

Limites

L’étude ne concerne que les établissements qui dispensent des soins d’urgence aux accidenté·e·s de la route. Elle se limite donc à la capitale, Ouagadougou, et à Bobo-Dioulasso, deuxième ville du pays. Or, le nombre de victimes sur les routes rurales du pays, loin de ces deux villes, est important. Les CSPS (Centres de Santé et de Promotion Sociale) assurent les soins dans ces conditions, bien qu’ils ne soient pas équipés pour ce type de soins. Ces CSPS (n=3320) n’ont pas été visités dans le cadre de cette étude.

Une autre limite de cette étude concerne les méthodes utilisées. En dehors de l’étude scientifique réalisée (Bonnet et al. 2018b) les autres analyses sont basées sur des données provenant des ministères pour lesquels nous n’avons pas eu accès aux données sources. La plupart des résultats sont donc basés sur des observations in situ, des entretiens et la comparaison avec des documents officiels. Néanmoins, cette étude a permis d’identifier certaines des lacunes les plus évidentes et constitue donc un recueil important des preuves disponibles à ce jour.

Conclusion

Cette analyse situationnelle de la prise en charge des victimes de la route met donc en évidence de nombreuses lacunes dans le système burkinabé. L’exemple du Burkina Faso est révélateur des pays d’Afrique à revenu faible ou intermédiaire où l’intégration d’un niveau de base de soins médicaux d’urgence dans les systèmes de soins de santé pourrait avoir un impact significatif sur le bien-être des populations. La priorité devrait être donnée à la création de directives minimales pour les soins médicaux d’urgence.

Cette étude a permis d’identifier de nombreux problèmes, qui doivent être explorés et quantifiés de manière plus approfondie, avant qu’une intervention plus systématique puisse être appliquée dans tout le pays, afin de réduire la charge négative des accidents de la route.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier toutes les personnes interrogées pour leur disponibilité. Ils tiennent également à remercier les collègues du GDRI Sud Trauma pour leur soutien et leur relecture de l’article.

Financement

Le projet est piloté par Expertise France avec un financement du ministère de l’Europe et des Affaires Étrangères Français au bénéfice du Ministère de la Santé du Burkina Faso.

Contribution des auteurs

J.-B.G.S., T.C., Y.B. ont conçu l’étude. E.B. a contribué à la conception de l’enquête et à la collecte des données. J.-B.G.S., T.C., Y.B., A.O, S.G, B.T. ont entrepris l’analyse des données avec le soutien d’E.B. Tous les auteurs ont contribué à l’interprétation des résultats. E.B. a rédigé le manuscrit avec la contribution de tous les auteurs. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version publiée du manuscrit.

Intérêts concurrents

Les auteurs ont rempli le formulaire Unified Competing Interest à l’adresse www.icmje.org/coi_disclosure.pdf, et ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

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