Introduction générale

Savez-vous ce qu’est une politique coloniale? C’est une structure de pouvoir, un système destiné à consolider la domination d’une nation sur les pays qu’elle occupe et les populations qu’elle a soumises. Celui qui adhère à un tel système, lui attribue une légitimité, le met en œuvre et le défend, est un colonialiste. Sont également colonialistes ceux qui l’approuvent passivement, ceux qui le soutiennent et ceux qui lui sont reconnaissants.

Pramoedya Ananta Toer, Le Monde des hommes, [1980], 2021 : 301.

Fin 2022, alors que je me lance dans l’écriture de cet ouvrage, la maternité Le Dantec^[1], située à Dakar (Sénégal) est détruite. Elle était non seulement un symbole architectural du style soudano-sahélien mais aussi un symbole des structures médicales coloniales. Construite en 1930 par le gouvernement de l’Afrique occidentale française (AOF^[2]) et l’architecte Henry Adenot, elle était aussi appelée la « maternité africaine ». Quel symbole pour lancer un livre à caractère historique.

Aujourd’hui, il est presque impossible de se soigner sans payer dans les hôpitaux publics du Sénégal et ailleurs dans la région. Même les personnes les plus pauvres, que l’on nomme parfois les indigent·e·s, n’ont pas forcément un accès aux soins gratuits dans le système de santé actuel alors qu’une politique publique existe en leur faveur. Et lorsqu’elles arrivent à disposer d’une prise en charge gratuite par les services sociaux (dont les procédures d’accès restent complexes) ou la bourse de sécurité familiale (transfert monétaire), elles sont souvent contraintes de trouver des moyens pour payer les médicaments prescrits (mais pas nécessairement disponibles dans le poste de santé) et certains examens demandés. Cette situation s’explique certainement par la prolifération des idées (néo)libérales des réformes des politiques de santé depuis les années 1970, poussées par des organisations internationales comme la Banque mondiale (Gorsky & Sirrs, 2023), puis la généralisation du paiement direct dans les structures de santé, incitée par l’OMS et l’UNICEF à travers l’initiative de Bamako dans les années 1980 (Ridde, 2021b; Van Lerberghe & de Brouwere, 2000). C’est le cœur de mes recherches depuis 20 ans. Le Sénégal sera d’ailleurs un précurseur de l’importation de ces idées avec l’échec d’un programme américain dans le Sine Saloum à la fin des années 1970 qui souhaitait organiser 600 cases de santé, en partie auto-financées par les populations villageoises et leur paiement des soins (Keita, 2007).

Nous sommes au cœur d’un processus historique de financiarisation des politiques publiques qui « requiert un travail conséquent tant idéologique, visant les conceptions de l’action publique, que sociotechnique de transformation des dispositifs de gestion, dont les conséquences sur les transformations de l’action publique » (Buffa, Chiapello, Ronal & Thyrard, 2021 : 7). C’est dans cette perspective que je propose dans cet ouvrage une analyse sur le temps long de l’histoire de ces politiques de financement de la santé au Sénégal et en Afrique de l’Ouest francophone. Il faut en effet essayer de montrer comment cette financiarisation transforme « le langage et les instruments qui l’organisent et à y importer des pratiques et des modes de pensée issus du monde financier » (Buffa et al., 2021 : 6).

L’objectif de mon livre est à la fois de montrer la permanence des instruments de financiarisation des politiques publiques de santé, ancrés dans l’approche libérale et fondamentale au capitalisme de la santé (Batifoulier & Da Silva, 2022) et à la bureaucratisation néolibérale du monde (Hibou, 2012), à travers des exemples (le paiement des patient·e·s dans les hôpitaux, la pratique privée des médecins coloniaux, leurs primes et leurs ristournes, les mutuelles de santé) mais aussi les conséquences sur l’accès aux soins et le fonctionnement des systèmes de santé d’un empire bon marché (Cogneau, 2023), où la France a délaissé les secteurs sociaux des territoires colonisés, contrairement aux discours prononcés (Shriwise & Schmitt, 2023).

Dans le cadre de la 10^ème assemblée mondiale de la santé de 1957, des groupes techniques s’étaient penchés sur le rôle de l’hôpital. Si la question du financement n’était traitée que dans une page sur 34 du rapport de cette assemblée, on y remarque, déjà, un débat sur la peur de l’explosion des dépenses si l’on n’impose pas une partie du paiement des soins directement aux patient·e·s. Les rapporteurs affirmaient cependant que les gouvernements ont « une responsabilité financière à assumer les soins donnés à l’hôpital, ne serait-ce que pour les soins aux indigent·e·s » (OMS, 1957).  Cependant, il est clairement précisé dans ce rapport que « le trait essentiel des soins hospitaliers est qu’il ne doit pas y avoir de barrières financières entre le patient et l’assistance médicale dont il a besoin au moment où il tombe malade, ou victime d’un accident ou de toute autre circonstance malheureuse » (OMS, 1957 : 33). On verra dans la conclusion de cet ouvrage que ces réflexions ont perduré durant des décennies, sans jamais vraiment avoir dépassé les déclarations de principes, ce que j’avais déjà relevé dans un ouvrage collectif (Ridde & Jacob, 2013) et dans ma thèse concernant les politiques de santé du Burkina Faso des années 2000 (Ridde, 2007).

À cette époque au Sénégal, le premier plan de développement socio-économique de 1961-64 mettait l’accent sur la question de l’équité de la distribution des soins (Touré, 1983), bien que sa mise en œuvre ait pris un retard important car la prévention était sous-financée (Dione, 2004) comme aujourd’hui. Selon Sow (1995), 55% de l’investissement global du plan était prévu pour le secteur hospitalier, surtout dans la région du Fleuve. Finalement, il explique que le taux de réalisation du plan n’aura été que de 28% pour 742 millions de francs CFA. Le rapport de l’enquête coordonnée par Anne Retel-Laurentin (1960)^[3] présente une image nationale claire de l’ampleur des inégalités régionales de recours aux soins (figure 1).

Selon le ministre de l’époque, M. Sar, le plan d’investissement du Sénégal en matière de santé s’élevait à 2,7 milliards de francs CFA dont 40% (!) pour l’hôpital de Saint-Louis, auxquels il faut ajouter 410 millions pour la construction des hôpitaux régionaux et des centres médicaux. En 1941, les réformes d’ampleur souhaitées pour l’AOF, notamment par le médecin général Ricou, font de Dakar le cœur du projet selon l’historienne canadienne Pearson (2018).

Les réformes hospitalières et la recherche d’une autonomisation de leur gouvernance et de leurs financements, idéal libéral historique (Gorsky, Vilar-Rodríguez & Pons-Pons, 2020) et actuel (Gelly & Spire, 2022; Hibou, 2012; Mills, Bennett, Russell & Attanayake, 2001), y compris au Sénégal (Lemière, Turbat & Puret, 2012), ont rendu nécessaire le besoin d’instaurer des modalités de paiement dans les hôpitaux du Sénégal (Balique, 1996; Daff et al., 2020; Paul, Ndiaye, Sall, Fecher & Porignon, 2020).

Mais cela a-t-il été toujours le cas? Comment fonctionnait le financement des hôpitaux avant la décolonisation? Que devaient payer les patient·e·s qui fréquentaient les hôpitaux durant la période coloniale française? L’affirmation des médecins responsables coloniaux  Sanner et Habay (1952), dans leur rapport sur l’organisation de la santé publique en AOF que ces paiements des particulier·e·s étaient négligeables était-elle fondée? Les médecins payés par l’État français réalisaient-ils des actes à titre privé et lucratif? La chercheuse belge Monique Van Dormael (1997) avait-elle raison d’affirmer, comme tant d’autres, que la gratuité des soins et des médicaments était systématique dans les services coloniaux?

Il semble que l’histoire des modalités de financement et de paiement des soins n’ait pas encore fait l’objet d’études spécifiques de la part des historien·ne·s de la santé au Sénégal^[4] contrairement à l’Europe (Gorsky et al., 2020) ou la France (Domin, 2016). Cette carence semble une constante dans l’histoire de la santé et des politiques de santé en Afrique selon les historiens (Clark & Doyle, 2021), notamment en raison des défis d’accès aux sources (Gorsky et al., 2020). En effet, les historien·ne·s se sont plus intéressé·e·s aux maladies et à leur prévention qu’aux systèmes de santé ou à la prise en charge par les hôpitaux, sans évoquer en détail les questions financières, certainement jugées trop techniques ou rébarbatives (Bado, 1999; Bado, 1996; Becker & Collignon, 1998; Becker, 2023; Camara, 2020; Chippaux, 1980; Cooper, 2010; Cuisinier-Reynal, 1997; Echenberg, 2002; Ndoye & Poutrain, 2004; Ngalamulume, 2021; Pam, 2020). Ces questions ont cependant été abordées en quelques lignes dans des analyses historiques de l’économie politique de la santé au Sénégal, sans s’attacher aux détails que nous allons évoquer dans cet ouvrage (Keita, 2007; Snyder, 1973). Plus récemment, au cœur de la pandémie de COVID-19, le numéro hors-série (10, 2020) de la Revue sénégalaise d’Histoire sur les leçons du passé concernant les épidémies et les sociétés confirme cette orientation de la recherche historique en santé et le peu d’intérêt pour les questions financières (Ndao, 2020). Dans son mémoire, Badiane (2004) est un des rares à rendre compte, bien que de manière réduite, du fonctionnement financier de l’hôpital Le Dantec de Dakar. L’un des excellents textes sur l’histoire des systèmes de santé pendant la période coloniale en Afrique de l’Ouest évoque le rôle important de l’État mais n’aborde que très peu les questions du financement de la santé (Van Lerberghe & de Brouwere, 2000). Pourtant, le colonisateur utilise l’hôpital et les médecins de brousse comme des instruments et des alliés de la colonisation (Alonou, 1994; Peiretti-Courtis, 2021; Lasker, 1977). Nous verrons comment les mutuelles de santé s’inscrivent aussi dans cette démarche, mais cela a été moins étudié. Enfin, l’une des rares (très récentes) fines analyses au sujet du financement de la santé concerne un pays d’Afrique du Nord, l’Algérie, et nous permet de proposer, plus loin, des parallèles très utiles à notre démarche d’analyse historique pour l’Afrique de l’Ouest (Clark, 2021).

En effet, selon Piketty  (2019), les recherches sur les budgets coloniaux restent limitées mais confirment les faibles investissements en matière sociale et éducative, ce qui avait été confirmé par la thèse de Touré (1991) pour le Sénégal. Au-delà des enjeux politiques et idéologiques, les colonies devaient être autosuffisantes sur le plan budgétaire (Coquery-Vidrovitch, 1979). Les colonies avaient leurs budgets propres dont les sources provenaient notamment de la capitation et des taxes douanières. Les emprunts ont d’abord servi à la construction des infrastructures et plus secondairement à la santé. La plupart des emprunts des années 1930 ont été remboursés, notamment grâce à l’inflation des années 1940. Cependant, cela n’était pas suffisant et les colonies ont continué à emprunter (Coquery-Vidrovitch, 2022). La thèse de Jacques Marseille a été récemment infirmée et Denis Cogneau (2023) montre très bien que les colonies n’ont été que très peu soutenues financièrement par la métropole.

Cette recherche vise donc à étudier la manière dont la financiarisation de la santé était déjà à l’œuvre durant la période coloniale notamment en rendant compte des modalités de financement des hôpitaux, des paiements demandés aux patient·e·s lorsque les malades se rendaient dans une structure de santé, de la pratique privée réalisée par les médecins coloniaux et des tentatives du mouvement mutualiste. Avant d’entrer dans les détails de cette recherche, il m’a paru essentiel de revenir rapidement sur le contexte colonial des données que je vais présenter, notamment pour les personnes moins habituées à cette période historique (encadré 1).

Après la présentation des méthodes employées pour l’écriture de cet ouvrage, je décris le contexte global, notamment le budget alloué au secteur de la santé et l’importance des infrastructures sanitaires dans une première partie. Puis, le cœur des analyses est séparé dans cinq autres parties. La deuxième partie concerne les modes de financement des hôpitaux et la manière dont les patient·e·s devaient ou pouvaient payer. La troisième partie analyse la manière dont ces enjeux financiers étaient aussi largement présents dans le « système de santé » organisé spécifiquement pour les « indigènes » autour d’une gratuité toute relative. Dans la quatrième partie, j’aborde la pratique privée de la médecine par les professionnel·le·s de la santé coloniaux, qu’ils et elles soient civil·e·s ou militaires. Puis, dans la cinquième partie, je cherche à montrer que la solution (coloniale) de la mutualité n’a pas été mobilisée en faveur des populations de l’AOF. Enfin, dans la sixième partie, je prends un peu de distance avec ces résultats essentiellement centrés sur le Sénégal pour les comparer avec les autres pays de la région, et parfois plus loin. L’idée, dans la conclusion, est de montrer comment la permanence de ces solutions s’explique notamment par la survivance des approches et des idées libérales des « faiseurs » de politiques publiques, pour reprendre un terme consacré de l’étude des politiques publiques (Lipsky, 2010).