Les défis de la pratique privée des médecins africains

En 1925, le ministre des Colonies Gaston Doumergue signe un décret stipulant que le personnel de santé formé à l’École (africaine) de Dakar, ouverte en 1918 (Kanté, 2023), ne pourra exercer à titre privé que par autorisation. De plus, il restera « sous le contrôle et la surveillance du chef de santé de santé de la Colonie »^[1]. Les médecins formés dans cette école sont par ailleurs autorisés à donner des soins à la population européenne, mais seulement dans « les localités dépourvues de médecins exerçant au titre français ». Cette autorisation n’est toutefois pas nécessaire « en cas d’urgence ».

Nous l’avons vu, le principe général est que pour la tarification de l’ensemble des actes, consultations, accouchements ou visites, les prix des médecins fonctionnaires sont doublés dans les localités où il y a déjà des médecins libres patentés. De plus, les médecins fonctionnaires ont droit à une indemnité de 50% du montant des cessions (tarifications) des actes qu’ils ont réalisés dans les localités où exerce un seul médecin. En outre, les médecins africains, diplômés à l’École africaine de médecine et de pharmacie de Dakar, peuvent aussi donner des soins médicaux dans ces localités dépourvues de médecins diplômés d’État, mais leur tarif est réduit de 50%. La discrimination qui vise les malades africain·e·s est donc aussi une réalité pour les soignant·e·s africain·e·s. Pourtant, lorsque Peltier signe en 1948 le rapport de la France destiné à l’ONU, dans le cadre de la protection de la santé publique en AOF, il note que les médecins, pharmaciens et sage-femmes africain·e·s formé·e·s à l’École africaine de Dakar perçoivent « une solde, des indemnités pour charges de famille et des indemnités d’expatriation. Le tout est calculé sur les mêmes bases que dans le cas du personnel européen ». Le docteur Carvalho, exerçant à Thiès, serait le premier médecin africain autorisé à s’installer et donc à bénéficier du décret du 7 janvier 1948, promulgué en AOF par arrêté général 452/AP/I du 29 janvier 1948.

Cependant, dans les années 1950, on constate toujours d’importants obstacles pour les médecins africains qui souhaitent, à l’instar des médecins rémunérés par l’administration coloniale, exercer une pratique privée.

Le rapport, soumis par la France aux Nations Unis en 1952 (article 73 de la Charte), explique à l’institution internationale les conditions d’exercice de la médecine à titre privé. Il est notamment précisé qu’il est nécessaire pour cela de disposer d’un diplôme de doctorat en médecine d’État mais que des dérogations sont possibles pour les médecins africains formés par l’École africaine de médecine, mais seulement « lorsqu’ils ont servi pendant un certain nombre d’années dans les services sanitaires administratifs de l’AOF ». Ce nombre d’années n’est pas précisé. Mais pour les médecins africains, ils ne pourront avoir une pratique privée que dans les localités où il n’y a pas de médecins diplômés d’État et « sous la surveillance des services de la santé publique » comme nous l’avons déjà noté. Ces dispositions sont aussi valables pour les pharmaciens, les sage-femmes et les infirmiers. Pour ces derniers, le rapport note que le « personnel infirmier autochtone, titulaire d’un certificat d’aptitude délivré en AOF est utilisé uniquement dans les services de santé publique. En aucun cas, il ne peut être autorisé à exercer à titre privé ».

Le rapport de 1953 soumis par la France aux Nations Unies (article 73 de la Charte) permet aussi de noter que sur les 588 médecins dans le service public, 394 sont africains (67%) dont seulement 11 ont un diplôme d’État, un de plus sera recensé en 1954. Aucun Africain n’a un diplôme d’État de pharmacien en 1953 et 1954 et seulement six sage-femmes sur les 406 africaines de cette profession en 1953 et dix en 1954. On remarque la présence de sept africains infirmiers diplômés d’État sur les 123 de l’effectif total en 1954. Une seule africaine est recensée parmi les 49 infirmières diplômées d’État. En revanche, plus on regarde les chiffres du personnel infirmier ou de soutien, et plus la proportion d’africain·es est importante. Par exemple en 1954, la totalité des manœuvres sont africain·e·s (« autochtones ») et la quasi-totalité du personnel de transport, de bureau ou d’hygiène.

En novembre 1952, Sanner répond (4263/AD) au directeur local de la santé publique de Conakry qu’en attendant d’avoir une réponse quant à la pratique de la clientèle privée par les médecins africains de la part de l’administration, toute demande émanant de ces derniers ne sera « susceptible de recevoir aucune suite officielle ».

La pratique de la tarification ne semble pourtant pas toujours bien connue. Dans une lettre du 18 décembre 1952 (11073-DSS/2) destinée au Haut-Commissaire de la République en AOF, le secrétaire d’État à la France d’Outre-mer répond à une demande de la Direction générale de la santé publique (lettre 4025 du 4 novembre 1952 du docteur Sanner^[2]) sur l’autorisation donnée aux médecins africains d’exercer dans le privé, lorsqu’il n’existe aucun praticien libre diplômé d’État dans la localité. Dans sa réponse, le secrétaire d’État rappelle que les praticien·ne·s fonctionnaires peuvent être autorisé·e·s à exercer et que cela concerne aussi « les médecins africains »^[3]. Cependant, il ne dit rien de la tarification réduite à 50% pour ces derniers. Dans sa lettre, Sanner propose que lorsque ces praticiens sont seuls dans une localité, ils « [perçoivent] des honoraires dont le taux pourrait être la moitié de ceux des praticiens diplômés d’État, la répartition des sommes encaissées étant effectuée selon les mêmes proportions que pour ces derniers ». Sanner termine sa lettre en expliquant que certains chefs de territoire ont déjà pris l’initiative de promulguer des arrêtés locaux pour régler cette question.

Pourtant, nous avons retrouvé une lettre rédigée à Porto-Novo, le 20 février 1953, par le syndicat professionnel des médecins, pharmaciens et sage-femmes africains de la Guinée française (dont le responsable est Ignace Deen^[4]) qui s’adresse au directeur général de la santé publique de l’AOF à Dakar (encadré 17).

De surcroît, il semble que des débats aient existé sur le droit des personnels enseignants de pouvoir également réaliser un exercice médical en pratique privée. Ainsi, une dépêche ministérielle est envoyée par le ministre de la France d’Outre-mer le 5 mai 1953, afin d’évoquer cette question et notamment d’affirmer que la pratique privée ne peut s’appliquer qu’aux personnels enseignants de l’École préparatoire de médecine. Il a le droit d’exercer la médecine à titre privé dans les locaux qui appartiennent à l’administration. Deux circulaires avaient déjà été rédigées à ce sujet en 1952 et 1953. Puis, le médecin général inspecteur Robert, directeur du service de santé de la France d’outre-mer, rappelle le principe que :

dans les localités où résident un nombre important de non bénéficiaires de l’assistance médicale gratuite et où pratiquent simultanément un ou plusieurs médecins diplômés d’État, et un ou plusieurs médecins non diplômés d’État (médecins africains ou assistants médicaux), tous fonctionnaires, l’autorisation d’exercer en pratique privée doit être accordée en priorité aux médecins diplômés d’État français. Enfin les médecins étrangers titulaires d’un diplôme d’État de leur pays d’origine doivent se voir appliquer les mêmes tarifs que les médecins diplômés d’État français.

En cas de concurrence, l’administration coloniale demande donc que la priorité nationale (française) soit respectée, au détriment des autres. En outre, les tarifs des médecins étrangers s’alignent sur ceux des Français et non des médecins africains, certainement car ils sont diplômés d’État et que les médecins africains reçoivent une formation médicale accélérée et réduite (Kanté, 2023). 1953 est l’année de la dernière promotion de médecins africains sortant de l’École de Dakar. Mody Kanté (2023) nous rappelle combien le docteur Le Dantec avait provoqué des résistances car certaines voix estimaient bien suffisant de former des infirmiers noirs plutôt que des médecins pour la prévention et l’hygiène. Le Gouverneur général de l’époque, Jules Carde, désapprouve les propositions de Le Dantec, qui quittera le Sénégal en 1925. Coghe (2020) explique combien le personnel africain était discriminé, tant au point de vue de leur place dans le système de santé que concernant leur salaire. Ce contexte permet certainement de mieux comprendre ce souhait d’autoriser seulement des demi-tarifs pour les consultants des médecins africains. Un peu plus tard, en 1954, même le Conseil de l’ordre des médecins décide que la cotisation des médecins africains sera réduite aux trois quarts de celle des médecins diplômés d’État français pour leur adhésion au Conseil, cette dernière étant de 2 000 francs en 1954.

Le 4 octobre 1954, on retrouve une lettre de trois pages, rédigée par le docteur Deen Ignace, secrétaire fédéral des Symépharsas^[5] locaux de l’Afrique noire française à Conakry. Elle reprend en partie les arguments de l’encadré 17 et parfois ses mots. Il se plaint des avis défavorables présentés pour tous les médecins africains, lorsqu’ils sont dans des localités où résident des médecins diplômés d’État. Le secrétaire fédéral (qui est aussi le Président du syndicat des médecins africains de Guinée) explique que ces exclusions systématiques de la clientèle rémunérée ne se justifient par aucune des dispositions des deux décrets du 28 juillet et du 9 août 1952. Il croit que cette interdiction répond plutôt aux restrictions prescrites par une circulaire (407/SP-AD) qui « est fort choquante et pénible ». Il continue en expliquant que cette question semble avoir été déjà réglée à leur avantage, écrit-il, dans deux circulaires du 28 février et du 28 mai 1953. Il explique que les médecins et les sage-femmes africain·e·s traitent déjà en moyenne 2 000 malades par jour, « QUI NE PAIENT PAS » (il souligne et majuscule) et que dans ce cas, personne ne se préoccupe de la « couleur des diplômes. Les praticiens diplômés locaux n’ont alors comme toute limite à leur faculté d’exercer, que leur conscience et le droit commun ». Et donc il continue en se plaignant que lorsqu’il s’agit d’évoquer la clientèle rémunérée, « le culte du parchemin reprend tous ses droits. Il est dangereux de donner dans le byzantinisme », donc de discuter de sujets futiles. Le docteur Deen Ignace continue son plaidoyer en expliquant notamment qu’il est bien prouvé que les médecins africains sont supérieurs aux médecins européens diplômés d’État, lorsqu’il s’agit de traiter des pathologies exotiques, ce qui constitue les plus grosses demandes des malades. Il en appelle également au code pénal pour mettre en avant les risques d’un défaut d’assistance à personne en péril et que la couleur du diplôme ne peut pas permettre « de refuser de répondre à l’appel d’un souffrant ». Il conclut sa lettre par : « ni les textes, ni la logique ne justifient donc le refus d’exercer en pratique privée que viennent d’essuyer les médecins africains, fonctionnaires, en service dans les localités où résident des médecins diplômés d’État, également fonctionnaires. Il serait vraiment malheureux de laisser soupçonner que la clientèle payante est uniquement cause de cette discrimination. Il est des dogmes pour lesquels l’Afrique noire, à l’état actuel des choses, ne peut encore fournir d’autels ».

Le docteur Deen Ignace a beaucoup évoqué cette question avec le médecin colonel Vernier, directeur local de la santé publique, qui se plaint de ses « assauts » auprès du directeur général de la santé publique dans une lettre (102, confidentiel) du 19 mai 1954. Mais le docteur Vernier explique qu’« aucun médecin africain en Guinée […] ne se gêne, autorisé ou non, pour exercer la clientèle », donc une pratique privée. Jouer avec les règles ne semble donc pas le seul apanage des médecins coloniaux contre lesquels le docteur Vernier ne semble pas pouvoir agir. Il est résigné dans sa lettre, car il est « impossible de réagir » et propose de donner un avis favorable à toute demande. Cela permettrait notamment de « décharger un peu de l’exercice immodéré de la clientèle civile les docteurs en médecine qui tous, à une exception près, appartiennent à l’administration » (nous soulignons). La pratique privée de la médecine est donc très répandue. Son avis n’a donc pas été suivi par le Conseil de l’ordre national à Dakar, les décisions centrales (du 30 mai) vont à l’encontre des réalités locales qui cherchent à accommoder la situation au détriment des médecins africains à qui l’exercice de la pratique privée n’est pas consentie.

Lors d’une réunion, le 22 décembre 1954, le Conseil de l’ordre des médecins de la section d’Afrique noire à Dakar relate la réception d’une lettre du secrétaire fédéral des « Symepharsas » locaux d’Afrique noire française. Ce dernier proteste contre le fait que le Conseil « émet des avis défavorables à l’égard des médecins africains au service de l’administration désireux de pratiquer la clientèle rémunérée dans les localités où résident des médecins diplômés d’État ». Le Conseil de l’ordre note qu’il confirme ses avis défavorables, mais précise que cela n’est pas spécifique aux médecins de Conakry. Si le Conseil ne change pas d’avis, les Archives montrent donc que le syndicat, à tout le moins le docteur Deen (dont on ne sait pas qui il représente vraiment), cherche à défendre les droits des personnels africains.

En 1955, le médecin africain Gnagadja Ganha Félicien, en service à l’Inspection médicale des écoles à Dakar, reçoit le 1^er août un refus de sa demande d’autorisation pour exercer en clientèle privée (3094 CP). Le procès-verbal de la réunion du 22 décembre 1954 du Conseil de l’ordre montre que M. Mounier Félix, médecin africain à Maroua au Cameroun, est inscrit au Tableau de l’Ordre de Dakar. Il est précisé qu’il a obtenu son diplôme à l’École de médecine de Dakar et qu’il est né le 2 janvier 1926. On remarque que si les médecins français sont affublés du terme « Dr », le médecin africain Mounier, lui, n’a droit qu’à un « M.». Ce même procès-verbal montre que le Conseil de l’ordre a demandé au directeur de la santé publique de faire en sorte d’interdire d’exercer M. Gnagadja Félicien, évoqué plus haut, mais également le docteur Noël « fonctionnaire non autorisé ORL ophtalmo, homéopathe ». Ces deux personnes auraient une pratique illégale de la médecine. En 1956, le docteur Mamadou Dia, médecin africain, reçoit l’autorisation d’exercice de la médecine à titre privée lors de la séance du 7 février 1956 du Conseil de la section locale de l’Afrique noire de l’Ordre national des médecins. On comprend au procès-verbal que le docteur Dia a formulé sa demande directement au ministre de la France d’outre-mer. En effet, c’est la réponse donnée par le Conseil de l’Ordre au médecin africain Denis Auguste en 1955 à Abidjan, pour exercer comme médecin libre : il doit adresser sa demande au ministre de la France d’outre-mer.

Le décret 56-357 du 27 mars 1956 confirme celui de 1948 (décret 48-82) notant que les pharmacien·ne·s diplômé·e·s de l’École de médecine et de pharmacie de Dakar sont autorisé·e·s à exercer à titre privé seulement après « l’expiration de leur engagement décennal » ou leur mise à la retraite ou inaptitude physique. Cette autorisation existait déjà pour les médecins et les sage-femmes auxiliaires en 1925, selon les mêmes conditions d’exercice. À cette époque, ils et elles étaient autorisé·e·s à détenir des médicaments pour leurs malades mais seulement s’ils et elles résidaient à plus de 10 km d’un·e pharmacien·ne diplômé ayant une officine ou un dépôt de médicaments. On comprend donc, d’une part, que ces médecins auxiliaires pouvaient vendre des médicaments à leurs malades, et, d’autre part, que l’administration coloniale cherchait à réduire la concurrence (et protéger) avec les pharmacien·ne·s diplômé·e·s; un peu à l’image de la situation décrite dans la section précédente entre les médecins coloniaux et les praticiens libres.