16 Análisis de los procesos de implementacion

“Sabemos lo que hay que hacer, pero no sabemos cómo hacerlo” es una frase que parece repetirse en los informes de los actores de salud global durante mucho tiempo. En 2010, por ejemplo, las Naciones Unidas declararon que al ocuparse de la salud de las mujeres y la infancia “sabemos lo que funciona” (Secretario General de Naciones Unidas 2010). Sin embargo, aunque el contenido de las intervenciones teóricamente efectivas es relativamente conocido, su nivel de cobertura sigue siendo bajo (Peters et al. 2009). Además, hay poca comprensión de las condiciones para su implementación. Un meta-análisis muestra que la efectividad teórica de las intervenciones se reduce en un 50% debido a múltiples factores contextuales que afectan a la aplicación (J. A. Durlak y DuPre 2008). Así pues, no basta con saber si una intervención sanitaria global es eficaz en un entorno controlado (eficacia teórica: eficacia), sino que también es necesario comprender por qué funciona, cómo funciona, para quién funciona y en qué contextos reales (eficacia práctica: efectividad). Es aquí donde la ciencia de la implementación es de innegable ayuda. Se define como un campo de investigación destinado a comprender los “factores asociados con la aplicación efectiva” (Franks y Schroeder 2013). La aplicación efectiva se refiere a la capacidad de la intervención para organizar las actividades esenciales para lograr sus objetivos, pero también, y quizás lo más importante, a su capacidad para adaptarse a los actores y contextos a lo largo de su historia (Ridde, Delormier y Gaudreau 2007).

En palabras de un autor destacado en este campo: “estudiar la aplicación de las intervenciones no es fácil, pero es esencial” (Durlak 2015b). En una revisión de la literatura sobre el concepto, Pfadenhauer y sus colegas (2015) definen la aplicación como “un esfuerzo iniciado deliberadamente y planificado activamente con la intención de poner en práctica un objeto específico”. En este libro sobre métodos de evaluación de las intervenciones sanitarias globales y en el presente capítulo, por aplicación se entiende uno o más procesos organizados en un contexto particular para producir los cambios deseados por una intervención (en el sentido más amplio del término: política, programa, proyecto) en relación con sus medios. La aplicación puede distinguirse de la aplicación, que algunos consideran un anglicismo, en el sentido de que esta última es más normativa o “simple”, mientras que la primera es verdaderamente compleja y dinámica. La evaluación de la aplicación será útil para verificar que las actividades se han organizado según lo previsto (análisis del cumplimiento), mientras que la evaluación de los procesos permitirá comprender la aplicación, su complejidad, el papel de los agentes sociales y el contexto.

Por consiguiente, la ciencia de la implementación tiene por objeto movilizar teorías, conceptos y métodos para “comprender mejor qué, quién y cómo funciona una intervención en un contexto real” (Peters et al. 2013). Obviamente, no existe un “contexto irreal”, sino que deseamos referirnos aquí al contexto natural en el que se lleva a cabo una intervención (Petticrew y otros, 2005), en contraposición a los contextos en los que los investigadores/as y profesionales intentan controlar las situaciones (contexto y acción) para demostrar la efectividad, a menudo utilizando un enfoque experimental y especificaciones como los ensayos controlados aleatorios.

Por consiguiente, el presente capítulo se aparta del concepto de “investigación sobre la implementación”, que a menudo es imposible de traducir y que se centra en el análisis de la forma en que las intervenciones tienen en cuenta e integran las pruebas en la formulación de su contenido (Nilsen y otros, 2013). La revista Implementation Science es el estandarte para esto, aunque al usar este título trae confusión adicional a un área que no la necesitaba. Por otra parte, este campo también se aproxima al de la transferencia de conocimientos, que también está muy poco desarrollada en los países del Sur (Siron, Dagenais y Ridde 2015). Sin embargo, estamos de acuerdo con el hecho de que “la investigación en estos dos campos se ocupa de los desafíos de convertir las intenciones en cambios deseados” (Nilsen et al. 2013).

Por lo tanto, en este capítulo nos centramos en los procesos de implementación de las intervenciones. Sin embargo, las investigaciones sobre los procesos de implementación en la salud global deben aprovechar mejor las teorías, los marcos conceptuales y los enfoques de las ciencias sociales (Van Belle, van de Pas y Marchal 2017). Por ejemplo, Durlak ofrece una interesante síntesis al sugerir ocho áreas de estudio que retoman los famosos “resultados de la implementación” de Proctor et al (2011): aceptabilidad, adopción, pertinencia, viabilidad, fidelidad, coste, cobertura, sostenibilidad. También sugiere 23 factores que influyen en la aplicación y 14 medidas que deben adoptarse para llevar a cabo una intervención (Joseph A. Durlak 2015a; Figura 1). Si bien los enfoques inductivos y empíricos son esenciales para generar discurso e identificar prácticas eficaces, el uso de desarrollos teóricos y conceptuales es igualmente esencial (Olivier de Sardan y Ridde 2015), ya que permite un enfoque más sistemático y completo y una mejor organización de los datos para facilitar el análisis y la presentación.

Recordemos que entre los estudios de promoción de la salud que analizan las políticas públicas, sólo el 18% hace referencia a un marco teórico en este campo (Breton y De Leeuw 2011). Los trabajos han demostrado, por ejemplo, que la teoría de las corrientes de Kingdon (Ridde 2009), la teoría de Lipsky sobre los actores de primera línea (Walt y otros, 2008) o la teoría de la innovación de Rogers (Pérez y otros, 2013), todas ellas elaboradas en los Estados Unidos, pueden adaptarse al contexto de determinados países del Sur para comprender la aplicación. Además, todavía no se ha abordado el papel de las ideas en la aplicación (en contraposición al surgimiento) de las intervenciones en los países del Sur (Béland y Ridde 2016), mientras que la literatura sobre este tema en los países del Norte es abundante (Cox 2001).

Es evidente que la ciencia de la implementación no puede desarrollarse por sí sola, sin considerar los efectos de las intervenciones (o los principios de eficacia, en palabras de Patton [2010]), a riesgo de caer en el error de tipo III, en el que una intervención se evalúa cuando no se ha aplicado como se pretendía (Dobson y Cook 1980). Es importante, por ejemplo, describir mejor el contenido de las intervenciones e informar sobre la fidelidad (tradicional para los epidemiólogos) y la intensidad de la aplicación (véase el capítulo de Pérez y otros).

Por lo tanto, es hora de tomar en serio la petición formulada hace 10 años con respecto a los países del Sur: “más investigación sobre la implementación y especialmente sobre los retos de la realización de intervenciones que tengan como objetivo una mayor equidad” (Gilson y Raphaely 2008). Por consiguiente, en este contexto hemos realizado un análisis de la puesta en marcha de una compleja intervención en Burkina Faso, que describimos en la siguiente sección.

Contexto y programa evaluados

En los últimos años en África, muchos países han emprendido intervenciones de financiación basada en los resultados para mejorar el rendimiento de los sistemas de salud. Existen muchos modelos de FBR, pero en este capítulo describimos el promovido por el Banco Mundial en Burkina Faso. En este contexto, el objetivo es vincular la financiación de los centros de salud y el pago de primas al personal sanitario con el logro de indicadores predefinidos de cantidad y, a menudo, de calidad de la atención. Estos indicadores están sujetos a un proceso de control por parte de actores externos al establecimiento sanitario. Las pruebas científicas de la eficacia o eficiencia del FBR siguen siendo limitadas tanto en el Norte (Milstein y Schreyoegg 2016) como en el Sur (Turcotte-Tremblay et al. 2016; Witter et al. 2012). Las investigaciones sobre su aplicación siguen siendo muy escasas en el África occidental francófona (Paul, Sossouhounto y Eclou 2014). Los métodos y resultados son muy variados, pero todos confirman la falta de conocimientos sobre la aplicación del marco de referencia en África.

En Burkina Faso, tras un proyecto pre-piloto en tres distritos, el Ministerio de Salud y el Banco Mundial desplegaron una intervención de FRB en 12 distritos adicionales en enero de 2014. Burkina Faso ha decidido innovar con estrategias para mejorar la equidad y apoyar el acceso a la atención de los más pobres. Así pues, en 10 distritos se organizó en ciertos centros de salud seleccionados al azar un proceso de selección de base comunitaria para personas indigentes que les permitía quedar exentas del pago de la atención. Otros dos distritos organizan un seguro médico comunitario combinado con la exención de pago para personas indigentes. Todos los pacientes seguían pagando por la atención en el punto de servicio, excepto los pacientes indigentes que están exentos o las mujeres embarazadas cuyos partos han sido subvencionados (80%) por el Estado desde 2006 y gratuitos desde 2016. Escrito con el apoyo de los consultores del Banco Mundial, se dispone de una guía de intervención de más de 300 páginas.

Se creó una dependencia central denominada Servicio Técnico de la FBR (ST-FBR) para apoyar la aplicación de la FBR mediante la elaboración y la vigilancia de indicadores, la supervisión de auditorías, la organización de cursos prácticos de capacitación y el análisis de los datos de rendimiento. Se crearon agencias de contratación y verificación (CVA) para verificar los resultados cuantitativos de los establecimientos sanitarios, apoyar a los trabajadores de la salud en el uso de los instrumentos de FBR, introducir datos y presentar facturas de los establecimientos sanitarios para su validación. Los LCA realizan controles de cantidad mensualmente para contar el número de servicios específicos prestados (~23 indicadores). Se realizan controles de calidad trimestrales en varias dimensiones de la calidad de la atención, como las condiciones de recepción de los pacientes, la disponibilidad de equipo, el mantenimiento de los materiales, la gestión de las drogas y la gestión financiera (~104 indicadores). Esto último requiere la colaboración de los miembros de los comités de gestión (COGES) de los centros de salud debido a su participación en la tesorería del Centro de Salud y Promoción Social (CSPS). Se han establecido diversos instrumentos (por ejemplo, el plan de mejora del rendimiento, el instrumento del índice) para promover la planificación de las actividades y las finanzas. Los indicadores de cantidad se adquieren a precios unitarios fijos y los de calidad se adquieren de acuerdo con un objetivo mínimo a alcanzar.

La organización del FBR se diseñó para facilitar su evaluación de impacto financiado por el Banco mundial, basado en un ensayo controlado aleatorio de las estructuras de primera línea, a saber, el CSPS. Se definen cuatro categorías de aleatoriedad, como muchos brazos de intervención: i) FBR 1: se paga al centro de salud por los indicadores de actividades logrados sobre la base de precios fijos, pero que pueden fluctuar en el curso del proyecto; ii) FBR 2: FBR 1 junto con una intervención de selección comunitaria para personas indigentes exentas del pago de la atención adquirida a un precio moderado; iii) FBR 3 : FBR 2 a un precio de compra más alto para los indigentes para fomentar iniciativas innovadoras para aumentar su uso de los servicios; iv) FBR 4: FBR 1 combinado con un seguro de salud de base comunitaria junto con una intervención de selección de indigentes de base comunitaria. Este último componente de la FBR se aplica en una sola región sanitaria.

Para las cuatro modalidades, se ha establecido una “prima de equidad” entre los distritos y los centros de salud. Como resultado, los precios de compra varían significativamente para los centros de salud dentro de estas cuatro categorías. Estos precios se calcularon teniendo en cuenta la distancia de los centros de salud a la capital del distrito y las necesidades de recursos. Por ejemplo, una consulta curativa para una persona de más de cinco años puede adquirirse entre 100 y 180 francos CFA (100 francos CFA = 0,15 euros) dependiendo de los CSPS del mismo distrito.

El análisis de la fidelidad de la aplicación del FBR realizado 12 meses después de su inicio muestra que, en general, se han aplicado los elementos importantes y esenciales de la teoría de la intervención (Belaid et al. 2016). Sin embargo, observamos déficits de aplicación y retrasos en la verificación de la ejecución y los pagos de las subvenciones del Fondo Fiduciario para el fomento de la capacidad, lo que compromete en cierta medida la eficacia teórica de la lógica de los incentivos. Aunque este análisis de fidelidad es esencial, no es suficiente para comprender el funcionamiento de la intervención en todas sus sutilezas. Así pues, emprendimos un análisis cualitativo de la aplicación del RBF en Burkina Faso de acuerdo con una especificación que se explica en la siguiente sección.

Estimación de la evaluación

Este estudio forma parte de la corriente de investigación y evaluación de la intervención basada en la teoría de la intervención (Weiss 1998). La teoría de intervención del FBR guió nuestra recogida de datos y análisis. Metodológicamente, nos encontramos en la tercera generación de investigación de implementación de intervenciones, incluyendo el uso de múltiples estudios de casos longitudinales (Saetren 2014). Sin embargo, en el momento de redactar el presente capítulo, sólo se ha completado la primera de las tres fases de recogida de datos previstas para los estudios de casos y es el tema de esta presentación.

El enfoque metodológico es el de un estudio de casos múltiples (los CSPS) y contrastado con varios niveles anidados de análisis (los grupos de actores involucrados) (Yin y Ridde 2012). La selección de los casos se ha explicado en otra parte (Zombré y otros 2016). La investigación se llevó a cabo en tres distritos sanitarios diferentes a fin de representar la diversidad de los procesos de aplicación del BFR. La recogida se llevó a cabo en un hospital regional, dos hospitales de distrito y 18 centros de salud de primera línea (CSPS). El análisis para los hospitales es objeto de otro informe porque el contexto es diferente. Un debate de grupo con los miembros de los tres equipos de gestión de distrito (EGD), apoyado por un análisis estadístico de los datos de rutina, permitió clasificar los EGD según su nivel de rendimiento antes del inicio del FBR. Se incluyó aquí el desempeño con respecto a los indicadores de utilización de los servicios disponibles en estos datos de rutina, cuya calidad se verificó. En los dos distritos que organizaron la FBR1, FBR2 y FBR3, se seleccionaron un CSPS con rendimiento y otro sin rendimiento (n= 3 x 2 x 2). En el distrito que organizó la FBR 1 y la FBR4, se seleccionaron un CSPS de alto rendimiento, un CSPS de rendimiento moderado y un CSPS de rendimiento nulo (n= 3 x 2) (Figura 2). En cada uno de los distritos, la investigación estuvo a cargo de un investigador experimentado del país, un socio-antropólogo, que coordinó la recogida de datos llevada a cabo por cuatro asistentes de investigación, quienes se encargaron de la recogida de datos en dos o tres CSPS del mismo tipo de FBR, excepto en los hospitales en los que sólo un asistente llevó a cabo la recogida de datos. Todos ellos vivieron durante 10 a 15 días en cada pueblo/ciudad donde se encontraban los centros de salud. Las tres recopilaciones de datos comenzaron en el otoño de 2014, 2015 y 2016, respectivamente. Un taller de tres días reunió a todos los investigadores y asistentes de inicio de la investigación para coordinar el proceso, con algunas sesiones de debate con los responsables de la toma de decisiones y las organizaciones que aplican la intervención.

Se utilizaron cuatro instrumentos cualitativos de reunión de datos.

1- Se llevaron a cabo observaciones (participantes y no participantes) en las aldeas (mercados, reuniones comunitarias, etc.) para redactar una monografía del contexto local y en los centros de salud para estudiar las interacciones entre los agentes durante las consultas, las visitas de control y supervisión, etc. Los resultados de las observaciones se registraron en un cuaderno de bitácora para cada asistente.

2. Se realizaron entrevistas individuales formales utilizando una guía de prueba previa común a todos los casos y relativa a las dimensiones de la teoría de la intervención. Las personas fueron seleccionadas después de varios días sobre el terreno según su capacidad y disponibilidad para arrojar luz útil sobre la BFR y según el principio de muestreo que hace hincapié en la variación y la intensidad dentro del mismo grupo de agentes estratégicos (Palinkas et al. 2013): trabajadores sanitarios, trabajadores sanitarios de la comunidad, miembros del comité de gestión (COGES), funcionarios electos y representantes de asociaciones locales, usuarios y poblaciones. En el cuadro 1 se presenta la distribución de las 459 entrevistas individuales formales según los distritos para esta primera ronda (recuerde que se ha previsto un total de tres entrevistas para realizar estudios de casos longitudinales). En promedio, realizamos 22 entrevistas por área de salud de un centro de salud. La foto 1 ilustra una entrevista formal con el presidente de un SMC.

3- Se realizaron entrevistas informales: a diferencia de las anteriores, se trataba de entrevistas no planificadas, realizadas sin grabación, pero esenciales para comprender el marco de derechos humanos en un contexto de asistencia al desarrollo. Las personas fueron seleccionadas en función de las oportunidades (Palinkas y otros, 2013) y de su contribución a la comprensión de la situación estudiada. Posteriormente se tomaron notas para conservar los elementos más importantes del debate. La última fila de la Tabla 1 muestra la distribución de las 224 entrevistas individuales informales por distrito. Los retos asociados a este gran número de entrevistas se examinan al final del capítulo.

4- Se analizaron numerosos documentos: informes de actividades y de formación, documentos de formación, guía de aplicación, registros de consulta, etc. En los cuadernos de bitácora de los asistentes e investigadores se anotaron resúmenes de elementos importantes.

Todas las entrevistas fueron transcritas en su totalidad. Usamos el software QDA Miner Lite 4 para asignar temas a los segmentos de texto relevantes para organizar y extraer datos. El segundo autor de este capítulo impartió capacitación sobre el programa informático a los miembros del equipo de investigación, lo que incluyó el ensayo y la adaptación de los códigos y el desarrollo de una comprensión común del proceso de análisis. El análisis siguió un enfoque deductivo-inductivo asignando temas predefinidos a los datos basados en nuestro marco analítico (Ritchie y Spenzer 1994), a saber, la teoría de la intervención, y desarrollando nuevos temas mediante la lectura de las transcripciones. Los asistentes escribieron una monografía y un informe de investigación para sintetizar los resultados de sus estudios de casos (n= 4 asistentes en los 3 distritos). Posteriormente, los tres investigadores del distrito realizaron un análisis transversal intra-distrital (n = 3 informes). Por último, el primer autor llevó a cabo el análisis transversal interdistrital que fue validado por los coinvestigadores. La figura 3 presenta este proceso analítico para este primer análisis transversal. El presupuesto general para la recogida de datos (de los tres previstos) asciende a unos 35.000 euros, incluidos los gastos de recogida de datos para los asistentes y sus viajes, los gastos de transcripción de las entrevistas, el pago de su tiempo de análisis y el pago de los honorarios de los tres investigadores principales de Burkina Faso.

Algunos resultados

Resumimos en unas pocas líneas los principales hallazgos de esta investigación cualitativa.

Siguiendo un enfoque de “capacitación en cascada” a gran escala (incluida la capacitación fuera del país para algunos directivos), todos los que participaron eran los más conocedores de los principios generales y el funcionamiento de la FBR. Todos los SF han designado un punto focal de la FBR (es decir, una persona focal para la intervención que ha sido entrenada y que se supone que debe compartir información. Pero más allá de este círculo, el nivel de conocimiento disminuye hasta llegar a ser inexistente para la población o los líderes de la comunidad. En algunos CSPS, la concesión de primas al personal no se ha anunciado deliberadamente a la población y a los líderes de la comunidad. La visión general de las personas reunidas que conocen el FBR sigue siendo la de la presencia de un “proyecto”, como tantos otros antes y después de él. Así pues, los encuestados saben que es temporal, financiada y dirigida por la ayuda internacional, y que puede dar lugar a muchas lógicas de monopolización, especialmente de los recursos financieros.

El establecimiento de organismos de vigilancia y verificación y de contratos de ejecución se ha retrasado mucho, especialmente en lo que respecta al pago de subsidios y primas. Estos retrasos debidos a los engorrosos procedimientos administrativos se acumulan (contratación de ACV, firma de contratos, etc.) con el resultado de que los agentes locales no conocen realmente el funcionamiento de los contratos, los indicadores o los planes de mejora del rendimiento (utilizados para planificar las inversiones de las subvenciones del FRB y otros ingresos para mejorar los servicios). Las primeras auditorías en todas partes condujeron a discusiones de equipo y reajustes rápidos de los trabajadores de la salud para que los siguientes fueran mejores para recibir los máximos subsidios posibles, porque “cuando el FBR se usa para ser evaluado, son demasiado rigurosos, pequeño error, ¡no hay perdón en el FBR! ». Sin embargo, la auditoría cuantitativa suele ser una fuente de controversia (entre los auditores y los trabajadores de la salud, entre el personal de atención de la salud y el personal de apoyo, y dentro del personal de atención de la salud). Además, en algunos CSPS de varios distritos, observamos la preparación de un escenario de preauditoría. Esto último siempre se anuncia o simplemente se conoce, ya que la información circula rápidamente en estos entornos donde el nivel de interconocimiento es alto. Asimismo, algunos datos se registran en los registros porque forman parte de las comprobaciones, mientras que nuestras observaciones muestran que no son reales. Es el caso, por ejemplo, de la toma de los signos vitales del paciente (temperatura, presión sanguínea, peso) o el relleno de los partos, que algunos trabajadores de la salud llaman “postogramas” en privado (es decir, rellenados después del hecho), según nos informaron durante las entrevistas informales.

La distribución de las primas individuales varía entre los centros de salud. Depende del liderazgo local y de las cuestiones de poder. En algunos casos, hay una absoluta falta de transparencia. En otro lugar, pero esto parece ser una excepción, en un CSPS de alto rendimiento, el gerente decidió involucrar a todos los agentes de su equipo para calcular las primas con total transparencia.

En su diseño, el FBR no preveía que se dieran bonificaciones a los miembros de los SMC, que sin embargo administran el presupuesto, la cuenta bancaria del CSPS y la movilización de la comunidad. La mayoría de los centros de salud respetaban esta norma, pero otros se oponían a ella porque la consideraban injusta, dada la importante labor realizada por estos miembros de la comunidad local. Además, son los que reciben los grandes subsidios de la compra de servicios por parte de la FBR. Como dijo un presidente del SMC: “El FRB necesita pensar en motivar a los miembros del SMC también. ¿Cómo va alguien a retirar más de 400.000 F CFA [600 euros] para venir a dárselos a los agentes que van a compartir? ».

En resumen, los resultados demuestran que la adaptación y la evolución son la norma y no la excepción en la aplicación de las intervenciones de salud pública, lo que obviamente plantea problemas de evaluación (Pérez y otros, 2013; Ridde y Robert, 2014). La intervención de la FBR fue muy centralizada, su contenido planeado y definido en detalle, pero su encuentro con el contexto, los actores y los eventos condujo a que las cosas no sucedieran como se habían planeado. Los importantes retrasos en los pagos y lo que está en juego en la distribución de las primas son preocupantes. El débil patrimonio local y la financiación externa plantean problemas para la sostenibilidad, ya que hasta que los funcionarios gubernamentales se comprometan con este tipo de intervención y proporcionen recursos financieros estatales, la continuidad del enfoque se verá comprometida.

Análisis reflexivo

La fuerza de nuestro análisis es que se basa en la triangulación empírica de una muestra muy grande de datos y casos contrastantes, y en la colaboración interdisciplinaria para asegurar la calidad de los datos. Todos los asistentes han sido capacitados y supervisados para garantizar el rigor de su labor, y el conocimiento detallado de los investigadores del contexto y las políticas sanitarias de Burkina Faso hace que sus interpretaciones sean acertadas. Este tipo de proceso es relativamente raro en África, ya que a menudo se pide a los asistentes que “simplemente” reúnan datos que luego son analizados por los investigadores del país o, peor aún, sólo por los investigadores del Norte (Ouattara y Ridde 2013). Evidentemente, esto no ha sido fácil y el contexto de Burkina Faso puede ser más adecuado que en otros lugares, ya que hemos estado trabajando allí durante mucho tiempo, con una red de investigadores amplia, generalmente adscritos a instituciones. Por lo tanto, tienen una gran red de estudiantes dentro de la cual hemos podido encontrar personas competentes. En Malí, donde estamos tratando de organizar el mismo proceso, la situación es más compleja, ya que los recursos humanos parecen ser más escasos y nuestros compañeros de investigación participan menos en los programas de formación para tener una red de estudiantes.

Los resultados han sido ampliamente compartidos y validados con muchas partes interesadas en la FBR en el país. Por lo tanto, creemos que pueden ser transferibles a todos los distritos del país involucrados en la aplicación del RBF.

Además, los resultados serán sin duda útiles para comprender mejor la evaluación de los efectos. Desde el comienzo de esta investigación de implementación, hemos mantenido estrechos vínculos con los investigadores del equipo de evaluación de impactos. Nuestra experiencia en materia de aplicación ha sido útil para ayudar a este equipo a comprender mejor el curso real de la intervención (más allá de los manuales de intervención inicial) y a adaptar parte de sus cuestionarios de salida normalizados para mejorar su pertinencia en el contexto local. Esta colaboración representa un valor añadido para nuestras respectivas investigaciones y desarrollo de conocimientos al salvar la brecha entre los enfoques cualitativos y cuantitativos.

En el caso de este estudio de implementación, el principal desafío sigue siendo la gran cantidad de datos cualitativos (¿demasiados?) y, por lo tanto, su consecuencia, que fue la longitud del análisis. Se tardó más de un año en disponer de los primeros informes de análisis de casos para iniciar un análisis colectivo y transversal de las 459 entrevistas formales y las 224 entrevistas informales de los 21 centros de salud. La utilización de un proceso piramidal en el que cada miembro del equipo analizaba y sintetizaba los datos a un nivel diferente (CSPS, distrito y general) facilitaba la gestión de los datos mediante la distribución del volumen de trabajo. Al utilizar una cantidad tan grande de datos recogidos en diferentes sitios, esperamos que los resultados puedan explicar la heterogeneidad de la aplicación, además de convencer a un amplio público de la validez de los resultados, incluidos los encargados de adoptar decisiones y algunos investigadores para los que el tamaño de la muestra sigue siendo esencial. De hecho, nuestra experiencia en la región muestra que los responsables de la toma de decisiones suelen desacreditar la investigación cualitativa debido al pequeño tamaño de las muestras, la falta de comprensión de los conceptos de saturación empírica o el desconocimiento de los criterios de la ciencia cualitativa (Laperrière 1997). En este contexto, ¿cómo puede encontrarse un buen equilibrio entre la necesidad de disponer de datos suficientes para responder a una compleja pregunta de investigación en torno a una intervención en gran escala con múltiples componentes (armas), los desafíos éticos de atender a tantas personas y movilizar un equipo tan grande, y las demandas de los responsables de la toma de decisiones de una mayor validez externa de las evaluaciones de los programas? Este análisis de la aplicación es un intento de reconciliar estos mundos sin pretender cerrar la discusión.

Otro reto en el contexto de esta colaboración internacional ha sido mantener una comunicación dinámica entre los diferentes miembros del equipo, dispersos en diferentes regiones de Burkina Faso y de todo el mundo. Se han comunicado malentendidos, en particular en relación con las funciones de cada miembro del equipo, los métodos de reunión de datos, los plazos de los estudios y las disposiciones de indemnización de los asistentes de investigación. La distancia, el tamaño del equipo y los problemas de la red de comunicaciones, así como los costos asociados, ciertamente contribuyeron a la magnitud del desafío. Además, en el contexto de la colaboración internacional, las demoras en el análisis y el intercambio de informes nunca son fáciles de gestionar, ya que hay que ser a la vez investigador (¡del Norte, además!) y trabajar con otros compañeros, pero al mismo tiempo hay que ocuparse de cuestiones financieras y de tiempo para disponer de productos suficientemente robustos. Estos desafíos son bien conocidos (Ouattara y Ridde 2013).

Uno de los puntos fuertes de nuestro enfoque ha sido la organización de la formación en el uso de software libre de análisis cualitativo (QDA miner lite) para los miembros del equipo (ver Foto 2). Esta capacitación, poco habitual en Burkina Faso, contribuyó a fomentar la capacidad de los asistentes para esta investigación y para su futura carrera en este campo. También fue una oportunidad para integrarlos en todo el proceso y no convertirlos en simples recolectores de datos, como suele ocurrir, lo que plantea importantes problemas para la investigación cualitativa. Varios participantes expresaron su interés y gratitud a este respecto.

Uno de los principales retos durante la capacitación fue la gestión de los diferentes niveles de conocimientos informáticos de los participantes. Teníamos que encontrar un ritmo que se ajustara a todo el grupo. Otra dificultad con que se tropezó durante la capacitación fue la de acordar las definiciones y la pertinencia de ciertos códigos de análisis. Por ejemplo, tuvimos una discusión sobre la creación de códigos separados para la “utilidad del FBR” y la “relevancia del FBR”. Estas discusiones son importantes para desarrollar un entendimiento común del proceso analítico, pero pueden ser difíciles cuando hay cientos de códigos por desarrollar. Además, la utilización de programas informáticos de análisis cualitativo para organizar los datos facilitó la realización de análisis secundarios para estudiar posteriormente temas específicos (por ejemplo, la calidad de la atención, la motivación de los agentes).

A pesar de los esfuerzos de algunos miembros del equipo, la centralización de los numerosos documentos de investigación (grabaciones de entrevistas, notas de observación, transcripciones de entrevistas, datos codificados) fue un gran desafío para este estudio. La centralización de los documentos es importante para evitar la pérdida de datos, verificar los datos en bruto y permitir análisis secundarios. Sin embargo, la centralización resultó difícil durante toda la investigación, en particular debido a la dispersión geográfica de los asistentes de investigación y a la deficiente conexión a la Internet, que obstaculizó el rápido intercambio de archivos grandes. Más de tres años después del comienzo de esta investigación, seguimos pidiendo la centralización de todos los documentos.

Este estudio fue parte de la corriente de evaluación basada en la teoría de la intervención. Así pues, la teoría de la intervención guió la reunión y el análisis de datos más que los marcos o las teorías de la ciencia de la aplicación. Dicho esto, en nuestras reflexiones y análisis se han utilizado ampliamente conceptos de este campo, como la noción de contexto, el papel de los actores y las cuestiones de poder, los déficits de aplicación, el papel central de los actores de primera línea entendidos como los verdaderos “hacedores” de políticas (Lipsky 2010; Pfadenhauer y otros 2015; Pressman y Wildavsky 1984; Shoveller y otros 2015), etc. En Malí, sin embargo, se utilizó ampliamente un marco conceptual específico para el análisis de la aplicación para estudiar la intervención de la FBR en una región del país (Damschroder et al. 2009). Pronto podremos sacar lecciones de él, en particular en los desafíos de su uso por parte de los antropólogos que no están acostumbrados, y esto es normal, a enmarcar excesivamente las dimensiones que estudian. Sin embargo, dada la complejidad de las intervenciones, la necesidad de múltiples estudios de casos para aumentar la validez externa de los resultados que requieren los encargados de la adopción de decisiones, que están más acostumbrados a los datos cuantitativos, y la fenomenal cantidad de datos cualitativos necesarios, puede ser inevitable el uso de este tipo de marco conceptual y de análisis asistido por computadora. El intento de innovar en esta área se hace esencial (Belaid et al. 2016).

En el capítulo se presentan los resultados de una reunión de datos transversales, que reflejan la situación en un momento dado y no su evolución (aunque, incluso durante los 12 meses del estudio, se observaron en gran medida adaptaciones). Pero queríamos compartir los resultados sin esperar a las otras fases, ya que la investigación sobre el tema es rara en el África occidental francófona. Las próximas fases de nuestro programa de investigación nos permitirán comprender mejor los cambios en la intervención, su adaptación y la forma en que el contexto y los actores actúan a lo largo del tiempo. Los estudios de casos longitudinales son, en efecto, esenciales para comprender la política, pero difíciles de organizar (Saetren 2014; Ridde y otros 2014; Hill y Hupe 2014).

La evaluación de los procesos de ejecución de las intervenciones es esencial, no sólo para comprender los efectos (o la falta de ellos) de las acciones emprendidas, sino, lo que es más importante, para captar la complejidad de los procesos, el papel de los agentes y el contexto. En este capítulo se presenta un ejemplo de cómo se puede movilizar a este respecto la teoría de la intervención y, más ampliamente, los marcos conceptuales de la ciencia de la aplicación. Ciertamente, necesitamos colectivamente más y mejores evaluaciones de la aplicación de las intervenciones sanitarias globales, incluida la utilización de marcos conceptuales y datos cualitativos.

Referencias clave

Patton, M. Q. (2008). Implementation Evaluation: What happened in the program? Utilization-focused Evaluation. 4th Edition. Saint-Paul: SAGE Publications.

Patton argumenta de forma convincente la importancia de estudiar la aplicación de las intervenciones. El autor relata la inverosímil historia de un grupo de evaluadores que evaluaron los efectos de una intervención que nunca se había aplicado realmente, sacando conclusiones erróneas sobre su ineficacia. El autor presenta cinco tipos de evaluación: evaluación del esfuerzo, supervisión, evaluación del proceso, evaluación de los componentes y especificación del tratamiento. El capítulo concluye con una lista de ejemplos de preguntas de evaluación relacionadas con la aplicación.

Damschroder, L. et al., (2009). Fostering implementation of health services research findings into practice: A consolidated framework for advancing implementation science. Implementation Science, 4(50).

En este artículo se presenta un modelo conceptual, el Marco Consolidado para la Investigación de la Aplicación, que se basa en diferentes teorías. El modelo se compone de cinco dominios: las características de la intervención, el entorno externo, el entorno interno, las características de los individuos y el proceso de aplicación. Los autores presentan definiciones útiles para los diferentes conceptos y sus construcciones. En el siguiente sitio web se pueden consultar varios otros recursos: https://cfirguide.org/.

Olivier de Sardan, J.-P. (2008). La rigueur du qualitatif. Les contraintes empiriques de l’interprétation socioanthropologique. Louvain-La-Neuve: Bruylant.

¡Este es un libro de lectura obligada! Permite comprender la importancia de la inserción prolongada en un ambiente para entender la implementación de una intervención. También le da las herramientas necesarias para enfrentar los desafíos de la observación participativa. El libro aborda varias cuestiones importantes:  ¿Cuáles son los procedimientos de observación? ¿Cuáles son las condiciones de rigor en los enfoques cualitativos? ¿Qué lugar debe darse a la subjetividad del investigador? ¿Pueden minimizarse los escollos de la sobreinterpretación o los sesgos de las ideologías científicas?

Ridde, V., Yaogo, M., Somé, P.-A., Turcotte-Tremblay, A.-M., (2017). Twelve months of implementation of health care performance-based financing in Burkina Faso: A qualitative multiple case study. The International Journal of Health Planning and Management. 33 (1), e153-e167.

En este artículo se presenta nuestro estudio sobre la aplicación de la financiación basada en los resultados en Burkina Faso. Proporcionará un ejemplo concreto del tipo de artículo científico que puede publicarse al estudiar la aplicación de una compleja intervención sanitaria global. El artículo contiene una referencia a nuestro protocolo completo que puede servirle de ejemplo para desarrollar un protocolo para entender cómo funciona una intervención, para quién y en qué escenarios de la vida real.

Referencias

Belaid, L., Bodson, O., Ridde, V., Samb, O. et Turcotte-Tremblay, A.-M. (2016). Innovations qualitatives dans l’évaluation des interventions en santé. Dans J. Kivits, F. Balard, C. Fournier et M. Winance (dir.), Les recherches qualitatives en santé (p. 260-276). Malakoff : Armand Colin.

Béland, D. et Ridde, V. (2016). Ideas and policy implementation: Understanding the resistance against free health care in Africa. Global Health Governance, 10(3), 9-23.

Breton, E. et De Leeuw, E. (2011). Theories of the policy process in health promotion research: a review. Health Promotion International, 26(1), 82-90.

Cox, R. H. (2001). The social construction of an imperative: Why welfare reform happened in Denmark and the Netherlands but not in Germany. World Politics, 53(3), 463-498.

Damschroder, L. J., Aron, D. C., Keith, R. E., Kirsh, S. R., Alexander, J. A. et Lowery, J. C. (2009). Fostering implementation of health services research findings into practice: A consolidated framework for advancing implementation ccience. Implementation Science, 4, 50-64.
https://doi.org/10.1186/1748-5908-4-50

Dobson, D. et Cook, T. D. (1980). Avoiding type III error in program evaluation : Results from a field experiment. Evaluation and Program Planning, 3(4), 269-276.

Durlak, J. A. et DuPre, E. P. (2008). Implementation matters: A review of research on the influence of implementation on program outcomes and the factors affecting implementation. American Journal of Community Psychology, 41(34), 327-350.
https://doi.org/10.1007/s10464-008-9165-0

Durlak, J. A. (2015a). What everyone should know about implementation. Dans J. A. Durlak, C. E. Domitrovich, R. Weissberg et T. Gullotta (dir.),  Handbook of social and emotional learning: research and practice (p. 395-405). New York: The Guilford Press.

Durlak, J. A. (2015b). Studying program implementation is not easy but it is essential. Prevention Science, 16(8), 1123-1127.
https://doi.org/10.1007/s11121-015-0606-3

Franks, B. et Schroeder, J. (2013). Implementation science : What do we know and where do we go from here?. Dans A. Metz et I. Martinez-Beck (dir.), Applying implementation science in early childhood programs and systems (p. 5–21). Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Company.

Gilson, L. et Raphaely, N. (2008). The terrain of health policy analysis in low and middle income countries: a review of published literature 1994–2007. Health Policy and Planning, 23(5), 294-307.

Hill, M. J. et Hupe, P. L. (2014). Implementing public policy: an introduction to the study of operational governance (3^e éd.). Thousand Oaks, CA: Sage Publications.

Laperrière, A. (1997). Les critères de scientificité des méthodes qualitatives. Dans J. Poupart, J-P. Deslauriers, L-H. Groulx, A. Laperrière, R. Mayer et A.P. Pires (dir.),  La recherche qualitative : enjeux épistémologiques et méthodologiques (p. 365-389). Montréal : Gaëtan Morin.

Lipsky, M. (2010). Street-level bureaucracy: Dilemmas of the individual in public services. New York : Russel Sage Foundation.

Milstein, R. et Schreyoegg, J. (2016). Pay for performance in the inpatient sector: A review of 34 P4P programs in 14 OECD countries. Health Policy, 120(10), 1125-1140.
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2016.08.009

Nilsen, P., Ståhl, C., Roback, K. et Cairney, P. (2013). Never the twain shall meet? – a comparison of implementation science and policy implementation research. Implementation Science, 8, 63.
https://doi.org/10.1186/1748-5908-8-63

Olivier de Sardan, J.-P et Ridde, V. (2015). Public policies and health systems in Sahelian Africa: Theoretical context and empirical specificity. BMC Health Services Research, 15(Suppl. 3), S3.
https://doi.org/10.1186/1472-6963-15-S3-S3

Ouattara, F. et Ridde, V. (2013). Expériences connues, vécues… mais rarement écrites :  à propos des relations de partenariat Nord-Sud. Nouvelles Pratiques Sociales, 25(2), 231-246.

Palinkas, L. A., Horwitz, S. M., Green, C. A., Wisdom, J. P., Duan, N. et Hoagwood, K. (2013). Purposeful sampling for qualitative data collection and analysis in mixed method implementation research. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 42(5), 533-544.
https://doi.org/10.1007/s10488-013-0528-y

Patton, M. Q. (2010). Developmental evaluation : Applying complexity concepts to enhance innovation and use. Lieu d’édition: The Guilford Press.

Paul, E., Sossouhounto, N. et Eclou, D. S. (2014). Local stakeholders’ perceptions about the introduction of performance-based financing in Benin: A case study in two health districts. International Journal of Health Policy and Management, 3(4), 207-214.
https://doi.org/10.15171/ijhpm.2014.93

Perez, D., Lefevre, P., Castro, M., Toledo, M. E., Zamora, G., Bonet, M. et Van der Stuyft, P. (2013). Diffusion of community empowerment strategies for Aedes aegypti control in Cuba: A muddling throughexperience. Social Science and Medicine, 84, 44-52.
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2013.02.003

Peters, D. H., Adam, T., Alonge, O., Agyepong, I. A. et Tran, N. (2013). Implementation research: what it is and how to do it. British Medical Journal, 347, f67-53.
https://doi.org/10.1136/bmj.f6753

Peters, D. H., El-Saharty, S., Siadat, B., Janovsky, K. et Vujicic, M. (dir.). (2009). Improving health service delivery in developing countries: from evidence to action. Washington: World Bank.

Petticrew, M., Cummins, S., Ferrell, C., Findlay, A., Higgins, C., Hoy, C., … et Sparks, L. (2005). Natural experiments: an underused tool for public health?. Public Health, 119(9), 751-757.

Pfadenhauer, L. M., Mozygemba, K., Gerhardus, A., Hofmann, B., Booth, A., Bakke, K. B., … et Rehfuess, E. A. (2015). Context and implementation: A concept analysis towards conceptual maturity. Zeitschrift Für Evidenz, Fortbildung Und Qualität Im Gesundheitswesen, 109(2), 103-114.
https://doi.org/10.1016/j.zefq.2015.01.004

Pressman, J. L. et Wildavsky, A. (1984). Implementation: How great expectations in Washington are dashed in Oakland (3^e éd.). Berkeley, Los Angeles, London : University of California Press.

Proctor, E., Silmere, H., Raghavan, R., Hovmand, P., Aarons, G., Bunger, A., … et Hensley, M. (2011). Outcomes for implementation research: Conceptual distinctions, measurement challenges, and research agenda. Administration and Policy in Mental Health, 38(2), 65-76.
https://doi.org/10.1007/s10488-010-0319-7

Ridde, V. (2009). Policy implementation in an African state : an extension of the Kingdon’s multiple-streams approach. Public Administration, 87(4), 938-954.

Ridde, V., Delormier, T. et Gaudreau, L. (2007). Evaluation of empowerment and effectiveness: Universal concepts ?. Dans D. V. McQueen et C. M. Jones (dir.), Global Perspectives on Health Promotion Effectiveness (vol. 1, p. 389-403). New York: Springer Science et Business Media.

Ridde, V. et Robert, É. (2014). Real World Evaluation Strategies. Oxford University Press.
http://www.oxfordbibliographies.com/display/id/obo-9780199756797-0140

Ridde, V., Turcotte-Tremblay, A.-M., Souares, A., Lohmann, J., Zombré, D., Koulidiati, J., … et De Allegri, M. (2014). Protocol for the process evaluation of interventions combining performance-based financing with health equity in Burkina Faso. Implementation Science, 9(1), 149-160.
https://doi.org/10.1186/s13012-014-0149-1

Ritchie, J. et Spenzer, L. (1994). Qualitative data analysis for applied policy research. Dans A. Bryman et R. G. Burgess (dir.), Analyzing qualitative data (p. 173-194). Londres and New York: Routledge.

Saetren, H. (2014). Implementing the third generation research paradigm in policy implementation research: An empirical assessment. Public Policy and Administration, 29(2), 84-105.
https://doi.org/10.1177/0952076713513487

Shoveller, J., Viehbeck, S., Di Ruggiero, E., Greyson, D., Thomson, K. et Knight, R. (2015). A critical examination of representations of context within research on population health interventions. Critical Public Health, volume(numéro), 114.
https://doi.org/10.1080/09581596.2015.1117577

Siron, S., Dagenais, C. et Ridde, V. (2015). What research tells us about knowledge transfer strategies to improve public health in low-income countries: A scoping review. International Journal of Public Health, 60(7), 115.
https://doi.org/10.1007/s00038-015-0716-5

Turcotte-Tremblay, A.-M., Spagnolo, J., De Allegri, M. et Ridde, V. (2016). Does performance-based financing increase value for money in low- and middle- income countries?: A systematic review. Health Economics Review, 6(1).
https://doi.org/10.1186/s13561-016-0103-9

United Nations Secretary-General. (2010). Global Strategy for Women’s and Children’s health. Geneva : World Health Organization.
http://www.who.int/pmnch/knowledge/publications/fulldocument_globalstrategy/en/.

Van Belle, S., van de Pas, R. et Marchal, B. (2017). Towards an agenda for implementation science in global health: there is nothing more practical than good (social science) theories. BMJ Global Health, 2(2), e000181.
https://doi.org/10.1136/bmjgh-2016-000181

Walt, G., Shiffman, J., Schneider, H., Murray, S. F., Brugha, R. et Gilson, L. (2008). “Doing” health policy analysis: Methodological and conceptual reflections and challenges. Health Policy and Planning, 23(5), 308-317.

Weiss, C. H. (1998). Evaluation : methods for studying programs and policies (2^e éd.). Upper Saddle River, NJ : Prentice Hall.

Witter, S., Fretheim, A., Kessy, FL. et Lindahl, AK. (2012). Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low- and middle-income countries. Cochrane Database of Systematic Review, 2, CD007899.

Yin, R.K., et Ridde, V. (2012). Théorie et pratiques des études de cas en évaluation. Dans V. Ridde et C. Dagenais (dir.), Approches et pratiques en évaluation de programme (2^e éd., p. 177-193). Montréal : Presses de l’Université de Montréal.

Zombré, D., Turcotte-Tremblay, A.-M., Sangaré, A., Zongo, S., Somé, P.-A., Coulibaly, A., … et Ridde, V. (2016). Méthode mixte et participative de sélection d’études de cas multiples pour l’évaluation d’intervention de santé au Burkina Faso et au Mali : De l’éthique à l’émique. Communication présentée au Congrès de l’Association francophone pour le savoir, Montréal.
https://docs.google.com/viewerng/viewer?url=http://www.equitesante.org/wp-content/uploads/2016/05/Poster.David_.ACFAS_.pdfethl=fr.

Resumen / Résumé / Abstract / Résumé en moore / Résumé en dioula

Se necesitan más investigaciones sobre la aplicación para comprender cómo funcionan las intervenciones en su contexto real y cómo evolucionan con el tiempo. El objetivo de este capítulo es presentar un análisis de la aplicación de una intervención compleja, denominada financiación basada en los resultados, en Burkina Faso. Realizamos un estudio de casos múltiples (18 centros de salud) y lo contrastamos con varios niveles de análisis entrelazados. Los datos empíricos se obtuvieron a partir de observaciones, entrevistas informales y formales y documentos. Para facilitar el análisis de una gran cantidad de datos, utilizamos un proceso piramidal en el que cada miembro del equipo analizó y sintetizó los datos a un nivel diferente (centro de salud, distrito y general). De esta manera, los asistentes de investigación participaron en todo el proceso de análisis. La organización de un curso práctico sobre la utilización de programas informáticos de análisis cualitativo de libre acceso contribuyó a que se llegara a un entendimiento común del proceso de análisis. Los resultados de la investigación muestran la importancia de abrir la “caja negra” para comprender la aplicación de las intervenciones de salud pública en África y descubrir sus adaptaciones en función de los contextos y los agentes sociales.

***

Plus de recherches sur la mise en œuvre sont nécessaires pour comprendre comment les interventions fonctionnent dans leur contexte réel et comment elles évoluent dans le temps. L’objectif de ce chapitre est de présenter l’analyse de la mise en œuvre d’une intervention complexe, intitulée le financement basé sur les résultats, au Burkina Faso. Nous avons effectué une étude de cas multiples (18 formations sanitaires) et contrastés avec plusieurs niveaux d’analyse imbriqués. Les données empiriques proviennent d’observations, d’entrevues informelles et formelles et de documents. Pour faciliter l’analyse d’une quantité importante de données, nous avons utilisé un processus pyramidal par lequel chaque membre de l’équipe a analysé et synthétisé des données à un niveau différent (centre de santé, district et général). Ainsi, les assistants de recherche ont participé à l’ensemble du processus d’analyse. L’organisation d’un atelier sur l’utilisation d’un logiciel d’analyse qualitative accessible gratuitement a permis de développer une compréhension commune du processus d’analyse. Les résultats de la recherche montrent l’importance d’ouvrir la « boite noire » pour comprendre la mise en œuvre des interventions de santé publique en Afrique et mettre au jour leurs adaptations selon les contextes et les acteurs et actrices sociaux.

***

More research on implementation is needed to understand how interventions work in their real context and how they evolve over time. The objective of this chapter is to present the process of analyzing the implementation of a complex intervention, called performance-based financing, in Burkina Faso. We conducted a multiple and contrasted case study (18 healthcare facilities) with several levels of analysis. The empirical evidence comes from observations, informal and formal interviews and documents. To facilitate the analysis of a large amount of data, we used a pyramid process whereby each team member analyzed and synthesized data at a different level (healthcare facility, district, general). Thus, the research assistants participated in the whole process of analysis. The organization of a workshop on the utilization of a free qualitative analysis software allowed the development of a common understanding of the analysis process. The results of the study highlight the importance of opening the “black box” to understand the implementation of interventions in global health and to shed light on their adaptations according to the contexts and the social actors.

***

Sen na yɩle ti d wʋm sõngrã na-kendr ã võor la a sen teesde, tʋʋmdã siglgl toga ne vaεεsg tɩ seke. Zãms- kãnga yegre yaa sen na yɩl n wilg bumb ning sen be sõng-kaseng sen sigend tʋʋm- biis zug Burkina faaso ka wã . Tõnd talla bʋgsg sen keed ne yεl buud toor-toor logtoy-yi ziis piig la nii(18) n tɩ yek ne vaεεsg bεd a taaba.
Vaεεs kãng biisã tuuda ne ziig pʋge gesgo, sõsg ne neb la sεb wʋsg me karengo. Sen na yɩl tɩ veenem zind vaεεs kaseng kãnga zugu faag-faaga tõnd kɩtam ti tʋm- tʋmdb sen be yingr n tãag tengr kõ b tagsgo (logto-yi la bεd la boonese). Rend bãngdba taoor dãmba zĩnda tʋʋmda sɩngre n tɩ tãag a baasgo.
Tigsg sen n kõ zãmsg tʋʋma-teed zug zaalem sõngam tɩ bãng sõng paam vaεεsgã zugu. Tʋʋmda biis wilgam tɩ yaa tɩlae ti b pak koglg buud sen na n sõng ninsables zamaana laafɩ wa koglgo, la b le wilg sen tokd ne tʋm-tʋmdba fãa raabo.

***

***

Valéry Ridde es Director de Investigación en el CEPED, una Unidad Conjunta de Investigación asociada a la Universidad de París Descartes y al Instituto de Investigación para el Desarrollo (IRD). Es investigador habitual del Institut de recherche en santé publique de l’Université de Montréal (IRSPUM) e investigador asociado del Centre interdisciplinaire de recherche en développement international et société (CIRDIS) de Montreal. Es editor asociado de las revistas BMJ Global Health y Global Health Promotion, miembro del consejo editorial del Canadian Journal of Program Evaluation y Qualitatif! Revue africaine de sciences sociales. Su investigación se centra en la cobertura universal de la salud, la financiación de los servicios de salud, la evaluación de programas, las políticas de salud pública y la promoción de la salud.

Anne-Marie Turcotte-Tremblay es un candidata a doctor en salud pública con una especialización en organización de cuidados en la Escuela de Salud Pública de l’Université de Montréal (ESPUM). También está afiliada al Instituto de Investigación en Salud Pública de la Universidad de Montreal (IRSPUM). Su tesis doctoral se centra en las consecuencias imprevistas de la financiación basada en los resultados combinada con medidas de protección social en Burkina Faso. Anne-Marie es becaria del Instituto Canadiense de Investigación de la Salud (CIHR). Ha coordinado varios proyectos internacionales de investigación sobre la salud de la población. Anne-Marie está interesada en la evaluación de las intervenciones para reducir las desigualdades sociales en materia de salud.

Cita

Valéry Ridde y Anne-Marie Turcotte-Tremblay (2020). El análisis de los procesos de implementación. Una intervención compleja en Burkina Faso: la financiaón basada en los resultados. En Evaluación de las intervenciones sanitarias en salud global. Métodos avanzados. Bajo la dirección de Valéry Ridde y Christian Dagenais, pp. 403-431. Québec: Éditions science et bien commun y Marseille: IRD Éditions.