12 Análisis de coste-efectividad

Análisis de coste-efectividad

Definición del método Estudio retrospectivo de la efectividad en función de los costes desde el punto de vista del proveedor de servicios, con el cálculo del coeficiente de coste-efectividad incremental (ICER)

Fortalezas del método compara dos alternativas integrando los aspectos cualitativos (efectividad) y económicos (coste) de los programas de salud se basa en datos reales de un programa a gran escala

Desafíos del método el necesario acceso a los datos financieros de los proveedores de servicios puede ser un desafío medir el aumento de la eficiencia relacionado con el enfoque alternativo aislando los posibles factores de confusión.

Siempre que me piden que realice una evaluación económica, mi primera pregunta es: ¿para quién y para qué se va a utilizar? ¿Es para justificar los gastos ante terceros, para ayudar a tomar una decisión sobre la asignación de recursos, para simular gastos futuros o para fines de promoción? La respuesta a esta pregunta ayudará a determinar qué tipo de evaluación económica será la más apropiada. Hay tres tipos principales:

• Evaluación de los costes totales, lo que supone calcular el costo de todos los componentes o insumos del programa (por ejemplo, recursos humanos y suministros médicos).
• La evaluación de la productividad, que se basa en las “cantidades producidas”. El costo total se dividirá por los resultados del programa (por ejemplo, el número de pacientes tratados).
• Estudio de coste-efectividad, que introduce un concepto cualitativo dividiendo el costo total por una medida del resultado del programa (por ejemplo, el número de pacientes curados).

La evaluación puede realizarse desde diferentes perspectivas:

• el punto de vista del proveedor de servicios (por ejemplo, una ONG y/o el Ministerio de Salud que sufraga el costo del programa)
• el punto de vista del beneficiario (por ejemplo, el paciente que debe pagar los gastos de transporte para llegar a un centro de atención médica).

El enfoque más completo es considerar ambas perspectivas siempre que sea posible.

Los dos métodos principales que podemos utilizar, ya sea de manera exclusiva o complementaria, para evaluar los costos son el método del costo total y el método de los ingredientes.

• El método del costo total es un método descendente (Conteh 2004): partimos de todos los gastos registrados en las cuentas, que categorizaremos como costos directos e indirectos. Los costos directos se asignarán directamente a los centros de costos o actividades, mientras que los costos indirectos se asignarán de acuerdo con un criterio de asignación.
• El método de los ingredientes es un método ascendente (WHO-CHOICE 2016): para cada insumo utilizado en una actividad determinada se determina la cantidad necesaria y el costo unitario. El costo de la actividad se obtiene entonces sumando los productos del costo unitario y la cantidad requerida de cada insumo.

La elección del tipo de evaluación, de las opiniones y de los métodos dependerá no sólo de los objetivos del estudio, sino también de una doble restricción (Ridde y Dagenais 2012, p172):

• el tiempo y los recursos asignados a la evaluación
• la dificultad de acceder a datos fiables y utilizables.

En este caso, el cliente de la evaluación era Médicos Sin Fronteras (MSF), una organización no gubernamental (ONG) médica internacional. Esta ONG ha establecido un programa de tratamiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en colaboración con el Ministerio de Salud Pública (MSP) de Swazilandia. Este programa tiene la particularidad de estar descentralizado e integrado a nivel de los Centros de Salud Primaria (CPS). Se trata de un enfoque innovador en Swazilandia, donde el tratamiento del SIDA está centralizado en los centros de salud secundarios. Los enfoques descentralizados del tratamiento del SIDA en los países en desarrollo han sido objeto de varios estudios que demuestran su efectividad (Bedelu y otros, 2007; Cohen y otros, 2009; Loubiere y otros, 2009; Bemelmans y otros, 2010; Chan y otros, 2010). El propósito de esta evaluación es añadir un componente económico. Para comparar una intervención médica con otra que tenga el mismo objetivo, el tipo de evaluación económica más apropiado es un estudio de rentabilidad con cálculo de la relación coste-efectividad incremental (ICER) (Drummond 2005, pág. 39). Esta proporción indicará el costo incremental de ganar un año de vida adicional en el programa más efectivo en relación con el programa menos efectivo. En la cuarta parte de este capítulo se explica cómo se calcula e interpreta esta relación.

Un enfoque médico descentralizado facilita el acceso de los pacientes a la atención, pero dificulta la labor del proveedor de servicios (Mulamba et al. 2010). Por lo tanto, para comprender esta evaluación en su totalidad, debe realizarse desde la doble perspectiva del paciente y del proveedor de servicios. Sin embargo, debido a las limitaciones de recursos y tiempo de nuestro cliente, hemos preferido limitarnos al punto de vista de los proveedores de servicios, en este caso MSF y MSP.

El cálculo del ICER implica estimar el coste y la efectividad de cada enfoque. Para estimar los costos económicos y financieros, optamos por el enfoque de los ingredientes, que tiene ciertas ventajas, pero también ciertas limitaciones, que analizaremos con más detalle en la quinta parte de este capítulo. Para la medición de la efectividad, elegimos el mantenimiento de la terapia antirretroviral (ARV) a los 12 meses como el efecto esperado del enfoque. La justificación de esta elección se detalla en la cuarta parte de este capítulo (medición de la efectividad).

Las principales dificultades para una evaluación como ésta son:

• acceso a los datos financieros de los proveedores de servicios
• medir el aumento de la eficiencia relacionado con el enfoque alternativo aislando los posibles factores de confusión.

Contexto y programa evaluados

Swazilandia

Swazilandia, con una población de alrededor de 1 millón de habitantes en 17.000 km², es un pequeño país montañoso sin litoral entre Sudáfrica y Mozambique. Es una de las tres monarquías que quedan en el continente africano y la única en la que el rey todavía tiene el poder ejecutivo. En el decenio de 1980 y principios del de 1990, el reino experimentó un desarrollo económico que benefició de manera desigual a la población. De hecho, Swazilandia es el séptimo país más desigual del mundo y se estima que el 81% de la población vive con menos de 2 dólares al día. No obstante, este desarrollo económico permitió que la situación sanitaria de la población swazi mejorara considerablemente hasta principios del decenio de 1990 (PNUD 2009). Desafortunadamente, la llegada del SIDA ha cambiado completamente la situación. El país tiene la mayor prevalencia mundial de VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) entre los adultos de 15 a 49 años de edad: el 31% de ellos están infectados y corren el riesgo de morir en los próximos años si no reciben tratamiento antirretroviral (ARV). Swazilandia también tiene una de las tasas de incidencia de tuberculosis más altas (OMS 2009). La epidemia ha contribuido de manera significativa a reducir a la mitad la esperanza de vida en los dos últimos decenios, pasando de 60 años en el decenio de 1990 a 31 años en 2007 (ONUSIDA 2010).

Región de Shiselweni

En 2007, tras una evaluación de cuatro meses en todo el país, MSF decidió poner en marcha un programa de prevención y tratamiento del SIDA y la tuberculosis en la región de Shiselweni en asociación con MSP. En noviembre de 2007 se firmó un memorando de entendimiento. La región de Shiselweni fue elegida por MSF porque se considera la más pobre y remota. Se caracteriza, entre otras cosas, por una infraestructura sanitaria inadecuada y unos resultados de salud pública deficientes. Es una región montañosa y rural dividida en tres zonas sanitarias: Nhlangano, Hlatikulu y Malangeni.

Cada zona de salud tiene una estructura central de atención secundaria de la salud (CSS) y entre siete y ocho centros de salud de atención primaria (CSP) en la periferia (22 en total en la región). Los principales problemas estructurales identificados con respecto a la atención del VIH/TB son:

• Escasez crónica de personal
• La centralización y la falta de integración de los servicios para el VIH y la tuberculosis
• Capacidad insuficiente para proporcionar atención al VIH/TB en los CSP.

A esto se suma el paisaje montañoso, las poblaciones dispersas y los altos costos de transporte. Todo esto hizo que el cuidado del VIH/TB fuera inaccesible para la mayoría de los suazis que vivían en las zonas rurales de la región.

El programa de MSF

En este contexto de recursos limitados y difícil acceso a la atención, el objetivo del programa establecido por MSF es “apoyar al Ministerio de Salud en la ampliación de los servicios para llenar el vacío en la atención de la salud de las personas que viven con el VIH (PVVIH) en la región de Shiselweni”.

Los resultados esperados a corto, medio y largo plazo son:

• para detectar a las PVVIH que necesitan tratamiento
• reducir las barreras geográficas para el acceso a la atención
• mejorar la retención de los pacientes en la terapia antirretroviral
• aumentan la vida de los pacientes y disminuyen el riesgo de transmisión del VIH.

Para lograr estos resultados, la estrategia de MSF ha sido promover la descentralización e integración de la atención sanitaria del VIH a nivel de las CSP cuya organización ha tenido que ser revisada. Un primer desafío fue la falta de recursos humanos para la salud para hacer frente a la carga de trabajo adicional de cuidar a las PVVIH. Por lo tanto, MSF asignó personal sanitario además del personal de MSF ya presente. Una segunda dificultad fue la ausencia de médicos a nivel de CSP. Por lo tanto, MSF asignó un médico móvil y organizó la transferencia a las enfermeras de algunas de las tareas que normalmente realizan los médicos. Para que el personal de enfermería pudiera hacer frente a esta nueva carga de trabajo, MSF organizó la contratación y la formación de pacientes expertos a los que se les asignaron determinadas tareas que normalmente realizan los enfermeros, como el apoyo psicológico y la supervisión del cumplimiento del tratamiento del paciente. Una tercera dificultad estaba relacionada con los seguimientos de laboratorio necesarios para los pacientes que recibían ARV. Por lo tanto, se crearon mini-laboratorios en cada CSP, equipados con dispositivos fáciles de usar para realizar las pruebas necesarias. MSF también reclutó y capacitó a personal comunitario no calificado (“flebotomistas”) para realizar estas pruebas en los mini-laboratorios. Se estableció un equipo móvil de supervisión que incluía, además del médico mencionado anteriormente, un director de enfermería, un director de laboratorio y un director experto en clientes. Por último, se ha organizado la logística para que todo funcione, es decir, el transporte del equipo móvil de supervisión, pero también el transporte de los insumos médicos y de laboratorio, así como de las muestras de sangre para ciertas pruebas que todavía se realizan en el laboratorio central.

Plan, programa y protocolo de evaluación

Objetivo

En 2012, cinco años después del inicio del programa Shiselweni, MSF quiso analizar esta experiencia para extraer lecciones de ella y compartirlas dentro del movimiento de MSF, así como con las autoridades nacionales y la comunidad internacional. La evaluación económica aquí descrita forma parte de una evaluación más amplia realizada por cuatro evaluadores independientes y encargada por MSF con el doble propósito de documentar las experiencias y la promoción (Turashvili y otros 2014).

Preguntas de evaluación

La cuestión de la evaluación económica era si el enfoque descentralizado del tratamiento del SIDA aplicado por MSF en la región de Shiselweni era eficaz en función de los costos en comparación con el enfoque centralizado utilizado en otros lugares de Swazilandia. La justificación de esta cuestión era que se esperaba que la descentralización de los servicios al nivel de CSP resultara tanto en mayores costos para el proveedor de servicios como en menores costos y mejores resultados sanitarios para los beneficiarios.

Para responder a esta pregunta, habría sido ideal llevar a cabo:

• una evaluación de la efectividad en función de los costos
• desde el punto de vista del proveedor de servicios y de los beneficiarios
• comparar una población de prueba y control que sea similar en todos los aspectos, excepto en el enfoque de atención del VIH adoptado (centralizado o descentralizado)
• el cálculo de la relación costo-efectividad incremental (ICER) de un enfoque sobre el otro

Teniendo en cuenta las limitaciones de recursos, tiempo y disponibilidad de información, tuvimos que revisar a la baja este esquema ideal que finalmente se limitó a:

• una evaluación de la efectividad en función de los costos basada en un estudio retrospectivo de los datos reunidos sistemáticamente por la MSP y la MSF en la zona de salud de Nhlangano (limitación geográfica)
• desde el punto de vista del proveedor de servicios (únicamente)
• comparando los pacientes con ARV monitoreados en los CSP con los pacientes con ARV monitoreados en la zona de salud CSS en 2012
• calculando la relación costo-efectividad incremental (ICER) de los pacientes de CSP a los de HSC.

El estudio ha sido autorizado por el Departamento de Salud. Dado que el análisis se basó en datos clínicos de rutina, no se solicitó la aprobación del comité de ética ni el consentimiento de los pacientes. Toda la información relacionada con los pacientes se trató de forma anónima utilizando números de identificación codificados. No se utilizó información que pudiera revelar la identidad de los pacientes.

Presupuesto y planificación

Esta evaluación económica se llevó a cabo entre octubre de 2012 y julio de 2013, en tres fases principales: definición del mandato, recopilación y análisis de datos in situ y redacción del informe de evaluación.

Los principales costos del estudio se relacionaron con los recursos humanos (un economista independiente para 40 días-persona y el epidemiólogo del programa de MSF en Shiselweni para 20 días-persona) y los gastos de viaje para las dos visitas in situ del economista (el epidemiólogo ya estaba en el lugar).

Aplicación del método

Una vez que la pregunta y la cita han sido definidas en asociación con el patrocinador de la evaluación, se pueden identificar cuatro pasos principales en el proceso que seguimos:

• Recogida de datos
• Estimación del costo
• Medición de la efectividad
• Análisis e interpretación de los resultados

Recogida de datos

 

La recogida de datos debería permitir calcular la relación costo-efectividad incremental (ICER) entre los dos enfoques.

El ICER se calcula de la siguiente manera: ICER = CCSP – CCSS/ECSP – ECSS.. “C” es el coste anual de un paciente con terapia antirretroviral seguido en un centro de salud primario (CPS) o en un centro de salud secundario (CSS), “E” es la efectividad medida por la proporción de pacientes mantenidos con terapia antirretroviral a los 12 meses en el CPS o en el CSS.

Por consiguiente, tuvimos que recoger información que nos permitiera, para cada enfoque, estimar los costes y medir la efectividad.

Para ello, tuvimos que cotejar varias fuentes de datos cuantitativos (contabilidad, recursos humanos, vigilancia médica, bases de datos de vigilancia de suministros y vehículos) y cualitativos (informes de estudios, entrevistas) de MSF o MSP. La comparación de estas diferentes fuentes cuantitativas y cualitativas es lo que nos ha permitido tener una visión general satisfactoria. Por ello, la visita in situ fue inevitable: me permitió hacerme una idea del tipo de información disponible (o no) y en qué forma, y complementar con entrevistas los datos que faltaban, eran incoherentes o difíciles de entender desde el punto de vista cuantitativo.

Estimación del coste

El coste se estimó utilizando el método de los ingredientes, que tiene dos elementos clave: 1) la identificación de las cantidades de los ingredientes utilizados y 2) el establecimiento del costo unitario o el precio de cada ingrediente. Por consiguiente, el costo por paciente se estimó para cada uno de los dos enfoques de la siguiente manera:

C = Q1P1 +… + QnPn, donde :

• C = costo por paciente
• Q1… Qn = cantidades de recursos
• P1… PN = precio (o costos unitarios) de cada uno de los recursos cuantificados.

En otras palabras, el coste por paciente se obtiene sumando el costo de cada uno de los ingredientes utilizados para proporcionar los cuidados necesarios. El costo de cada ingrediente se calcula multiplicando su precio unitario por la cantidad utilizada.

El costo por paciente debe expresarse en una unidad de tiempo común para poder comparar un paciente con otro en los CSS y CSP. Aquí hemos optado por estimar los costos en términos de paciente/año (un paciente que, por ejemplo, hubiera muerto tres meses después de iniciar el tratamiento no tiene ni el mismo costo ni la misma efectividad que un paciente que sigue vivo y en tratamiento un año después de iniciarlo).

Para calcular el ICER, no es necesario estimar los costos, que son idénticos de un enfoque a otro. Típicamente en nuestro caso, no había razón para que el costo de los ARVs en sí mismos difiriera entre un paciente que estaba siendo seguido en un CSS y un paciente que estaba siendo seguido en un CSP. Sin embargo, tomamos este costo en consideración en nuestro análisis para mostrar que representa la mayoría del costo total para un paciente en ARVs. Los otros costos que consideramos son:

• El costo de las consultas del personal sanitario
• El costo de la vigilancia psicológica y de la adherencia por parte de pacientes expertos
• El costo del equipo de supervisión
• El costo de las cuatro principales pruebas de laboratorio necesarias para los pacientes en ARV
• El costo del transporte del equipo de supervisión, los insumos médicos y la recolección de muestras de sangre para algunas pruebas todavía se realiza de forma centralizada.

También hemos optado por omitir ciertos costos que, aunque pueden variar de un enfoque a otro, son sin embargo insignificantes. Entre ellas se encuentran la depreciación de los edificios y el costo de los medicamentos para las infecciones oportunistas.

El costo de los ARV por paciente/año se obtuvo sobre la base del precio anual de los tratamientos y la proporción de pacientes bajo los diferentes regímenes de ARV posibles.

Para calcular el costo de las consultas, necesitábamos saber el número de consultas por paciente/año y el costo unitario de una consulta. El número de consultas por paciente/año se obtuvo de la base de datos de seguimiento de pacientes de ARV individuales de Swazilandia (APMR). Por el costo unitario de una consulta, sabíamos que sería diferente en un CSS con un servicio de ARV dedicado y en un CSP donde el cuidado del VIH está integrado con otros cuidados.

En el caso del centro de ARV del CSS, el cálculo fue sencillo, ya que este servicio prácticamente sólo recibe a pacientes con ARV (un pequeño porcentaje se refiere a pacientes con pretratamiento de ARV). Había que calcular el costo anual del personal que trabajaba en el servicio, había que añadir un porcentaje para cubrir los gastos de funcionamiento, y el total debía dividirse por el número total de consultas realizadas por el servicio durante el año.

En el caso de las CSP, las consultas realizadas por la misma enfermera pueden registrarse en tres registros diferentes: consultas generales (81% del total), consultas de ARV (14% del total) y consultas prenatales y postnatales (5% del total). El análisis mensual de los datos informatizados de estos tres registros por parte de los CSP reveló algunas inconsistencias, algunas de las cuales podrían corregirse fácilmente. Por ejemplo, a veces faltaban datos de un mes, lo que era fácilmente visible y se explicaba después de la investigación por la ausencia de la persona que hacía las entradas. Por lo tanto, corregimos aproximando el mes que faltaba por el promedio del mes anterior y el mes posterior. Dos de los siete CSP analizados tenían tales inconsistencias que preferimos descartarlos del análisis. Nuestras investigaciones confirmaron que los codificadores de los dos CSP en cuestión no funcionaban satisfactoriamente. Por lo tanto, calculamos el costo promedio de una consulta sobre la base de los tres registros anuales de los cinco CPS seleccionados, es decir, un total de 91.183 consultas. El costo promedio de una consulta fue entonces estimado usando el mismo método que para el servicio de ARV del CSS. A continuación, consideramos que el tiempo dedicado por el personal sanitario a cada tipo de consulta se distribuía normalmente y que el costo medio de todas las consultas era un buen indicador del costo medio de las consultas de ARV.

Para estimar el costo por paciente/año de los pacientes expertos a cargo del apoyo psicológico y el monitoreo de la adherencia, la tarea fue más fácil, ya que este personal está dedicado al 100% a los pacientes que reciben ARV. Por lo tanto, bastaba con dividir su costo anual por el número de pacientes/años en cada tipo de centro de salud.

Consideramos que el costo de la supervisión del servicio de ARV en el CSS es insignificante, ya que es casi inexistente. Por otra parte, calculamos el costo del personal del equipo móvil dedicado a la atención del VIH en las CSP y compuesto por un médico generalista, un supervisor de enfermería, un supervisor experto de pacientes y un gerente de laboratorio. Dado que el área de supervisión de este equipo cubre más CSP que los de nuestra muestra, utilizamos una regla de tres para estimar el costo específicamente relacionado con ellos, que luego dividimos por el número de pacientes/años de nuestra muestra.

El costo unitario de cada prueba difiere necesariamente entre un paciente al que se le hace un seguimiento en un CSP y un paciente al que se le hace un seguimiento en un HSC, porque las tecnologías y las categorías de personal no son las mismas en un minilaboratorio o en el laboratorio central. Para estimar el costo de estas pruebas, nos basamos en la entrevista con el responsable de los laboratorios de MSF. Juntos compilamos una lista y las cantidades de reactivos y consumibles necesarios para cada prueba en cada tipo de laboratorio (CSP/CSS). Complementamos esta entrevista con datos del departamento de compras de MSF para establecer el precio unitario de cada reactivo y consumible. El costo del personal de laboratorio se obtuvo dividiendo el costo anual de ese personal por el número de pruebas anuales realizadas en cada entidad. Para estimar el número de pruebas realizadas por paciente y por año, se utilizó el protocolo actual, ya que los datos del NMPA no resultaron fiables.

El último tipo de coste que tuvimos en cuenta es el coste del transporte proporcionado por MSF para los equipos de supervisión, los insumos médicos y algunas muestras de sangre. Hemos calculado, gracias a la contabilidad de MSF y al seguimiento de los vehículos, un coste por kilómetro que incluye el conductor, la depreciación del vehículo, el combustible, el mantenimiento y las reparaciones. El archivo de seguimiento de vehículos de MSF también nos permitió estimar el número de kilómetros recorridos para servir a los CSP de nuestra muestra.

Todos los datos de costos se registraron en Excel y se analizaron mediante tablas dinámicas.

Medición de la efectividad

Para medir la efectividad de ambos enfoques, elegimos como indicador el mantenimiento de los pacientes en terapia antirretroviral a los 12 meses. La OMS (OMS 2010) considera que este es un buen indicador de la calidad general de la atención del VIH porque :

• refleja tanto la calidad de la atención médica y el buen seguimiento de los pacientes, como la accesibilidad de los servicios.
• los resultados negativos (muertes, pérdidas durante el seguimiento) se producen principalmente en el primer año después del inicio del tratamiento (OMS 2012).

La retención del tratamiento a los 12 meses se calculó utilizando el registro informático del programa ARV de Swazilandia (APMR). Se trata de una base de datos electrónica que contiene información básica y el seguimiento de todas las visitas de los pacientes que reciben ARV. Para todos los pacientes incluidos en la población del estudio, los resultados a los 12 meses del inicio del tratamiento se codificaron de la siguiente manera:

• Se mantiene en la terapia ARV
• Fallecido
• Transferido
• El tratamiento se detuvo
• Perdido

Los pacientes que fueron transferidos (desde o hacia otros programas) y los pacientes cuyo tratamiento fue detenido por decisión médica (fracaso del tratamiento no relacionado con el tipo de intervención) fueron excluidos de nuestro análisis. Se consideraba que los pacientes permanecían en la terapia siempre y cuando no hubieran muerto o se hubieran perdido en el seguimiento. Se consideraba que los pacientes se perdían en el seguimiento si no se registraba ninguna visita en el NOPRC en los 90 días siguientes a la última visita programada.

Por lo tanto, nuestro análisis se limitó a los pacientes que habían comenzado el tratamiento ARV en 2011 en la misma zona que para el estudio de costos (servicio ARV en el CSS de Nhlangano y cinco de los siete CSP en la zona de salud). Los pacientes que fueron transferidos al área de estudio en 2011 (102 personas) fueron excluidos del análisis, así como los que fueron transferidos del CSP a un CSS (13). También se hicieron algunas exclusiones debido a errores en los datos. El tamaño final de la muestra fue de 1.140 pacientes.

Se realizó un análisis descriptivo de las características de las poblaciones estudiadas. Se hicieron comparaciones estadísticas de los posibles factores de confusión (como el sexo, el recuento de CD4 y el grupo de edad) entre las poblaciones de pacientes de la SSC y la CSP utilizando la prueba de Chi² de Pearson para las variables categóricas y las pruebas de Student o Kruskal-Wallis para las variables cuantitativas (dependiendo de si su distribución es normal o no). Se realizó una regresión logística incondicional (utilizando un resultado binario: “mantenido en tratamiento a los 12 meses” versus “no mantenido”) para calcular los Odds ratios (coeficientes de probabilidad) e intervalos de confianza del 95%. El análisis estadístico se realizó usando Stata/SE (StataCorp, Texas, USA, versión 12.1.).

Principales resultados

Nuestro estudio muestra que el cuidado de la salud con ARV en los CSP es tanto más efectivo (88% mantenido en terapia después de 12 meses de tratamiento en los CSP contra 76% en los HSC) como más caro ($311 por paciente-año en los CSP contra $233 en los CSS). El ICER es de 652 dólares, lo que representa el costo adicional para el proveedor de servicios para salvar un año más de vida en el enfoque de CSP en comparación con el enfoque de HSC. Por lo tanto, el enfoque CSP domina el enfoque CSS, ya que es más eficaz, pero ¿sigue siendo rentable?

La respuesta a esta pregunta es muy subjetiva, ya que depende del precio que uno está dispuesto y/o es capaz de pagar para salvar un año más de vida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propugnado desde hace mucho tiempo la comparación del ICER con el producto nacional bruto (PNB) per cápita para juzgar la efectividad en función de los costos de un programa (OMS, 2002). Sin embargo, desde 2015, esta recomendación, muy controvertida, se ha abandonado en favor de un análisis más detallado del contexto del programa (Marsella 2015).

En este estudio, MSF y el Ministerio de Salud consideraron que el costo de salvar un año de vida adicional era lo suficientemente bajo como para calificar el enfoque de CSP como rentable en comparación con el enfoque de CSS.

Análisis reflexivo y conclusión

El principal valor de esta evaluación económica retrospectiva es que se basa en datos reales de un programa a gran escala. Los resultados de esta evaluación económica, así como los resultados de los otros tres componentes de la evaluación del programa de Shiselweni, se discutieron en las siguientes secciones:

• un informe de estudio que fue ampliamente distribuido dentro de MSF
• una presentación oral en la 17ª Conferencia Internacional sobre el SIDA y las ETS en África (ICASA) en diciembre de 2013
• una presentación general en una conferencia organizada por MSF en Swazilandia en mayo de 2014 a la que fueron invitados representantes de MSP y de las ONG internacionales que participan en la lucha contra el SIDA en Swazilandia.

La principal desventaja de nuestro enfoque es que la evaluación no estaba prevista al inicio del programa. Esto significaba que teníamos que ocuparnos de los datos que se recogían habitualmente en el programa, datos que se recogían originalmente con otro fin y que, por lo tanto, no eran necesariamente pertinentes para los fines de nuestra evaluación económica, o que no satisfacían necesariamente nuestras necesidades en la forma en que se recogían.

Tuvimos que revisar el alcance del estudio a la baja de las previsiones originales. El objetivo inicial del patrocinador era medir la efectividad en función de los costos de un enfoque descentralizado frente a uno centralizado. Lo ideal habría sido comparar dos zonas sanitarias que hubieran adoptado cada una uno de los dos enfoques. Esto no era técnicamente posible. Por lo tanto, limitamos la evaluación económica a una comparación entre pacientes con ARVs seguidos en un CSS o un CSP. Por razones de viabilidad y limitaciones de tiempo, también tuvimos que limitar la evaluación a la perspectiva del proveedor del servicio, mientras que la perspectiva del beneficiario también habría sido interesante. Lo ideal hubiera sido entrevistar a un mínimo de 200 pacientes seleccionados al azar en todo el territorio para obtener datos fiables y estadísticamente significativos. Sin embargo, creemos que nuestra evaluación sigue siendo pertinente, ya que pudimos demostrar que el enfoque del CSP es eficaz en función de los costos a pesar de estas dos limitaciones, que en nuestra opinión minimizan la medición de su efectividad.

Para estimar el costo, seguimos el método de los ingredientes. La elección de los ingredientes que hemos seleccionado se basa en nuestra experiencia en la estimación de los costos utilizando el método de costo total en otros programas de lucha contra el SIDA en entornos similares. Son estas evaluaciones previas las que nos han permitido distinguir entre los factores de costo importantes que deben ser cuidadosamente estimados y los menos importantes que pueden ser pasados por alto. Confiar únicamente en el método de los ingredientes sin este conocimiento previo puede llevar a un sesgo de estimación, a descuidar costos importantes pero no muy visibles (la punta del iceberg), o a perder un tiempo valioso estimando costos insignificantes (el árbol que esconde el bosque).

Tenga en cuenta que el acceso a la información financiera no siempre es fácil. No tuvimos dificultad en obtener esta información de MSF, que fue el patrocinador del estudio y que, por lo tanto, nos abrió todos sus libros de cuentas con total transparencia. El MSP, por otra parte, no nos dio acceso a sus datos contables. Como el principal costo generado por el MSP es el del personal sanitario, hicimos nuestras estimaciones basadas en la escala salarial de la administración pública de Swazilandia, que es de información pública.

Otra dificultad para estimar los costos es la abundancia de información y a veces las fuentes de información conflictivas. Los datos deben ser triangulados a través de entrevistas para separar el trigo de la paja. El uso de Excel y de las tablas dinámicas también nos permite adoptar un enfoque holístico de la información del director, acercándonos a los detalles cuando es necesario.

En cuanto a la medición de la efectividad, el indicador que hemos elegido es un indicador estándar para el seguimiento de los pacientes que reciben ARV. Por lo tanto, la APMR, una herramienta de vigilancia utilizada por el programa, está perfectamente adaptada a su cálculo. La dificultad aquí radica en otro aspecto: ¿cómo sabemos si la mayor efectividad de un enfoque sobre otro depende del enfoque en cuestión o de otros factores de confusión? Como hemos visto, hemos tenido en cuenta los principales factores de confusión identificados en los programas de lucha contra el SIDA, a saber, el sexo, la edad y el recuento de CD4 de los pacientes, y hemos ajustado nuestros resultados en consecuencia. Otro factor de confusión potencial fue el hecho de que el apoyo de MSF fue más intenso a nivel de CSP que a nivel de CSS. Investigamos más a fondo para determinar si este personal sanitario adicional en los CSP podría haber influido en su mayor efectividad, en cuyo caso habríamos medido no la efectividad del enfoque de los CSP, sino la del personal adicional de MSF. Nuestra conclusión es que los CPS tienen un exceso de personal y que una disminución del personal no llevaría a una disminución de la efectividad. Esto nos llevó a realizar análisis de sensibilidad con la hipótesis de que los gastos de personal de los CPS serían menores, lo que mejoraría aún más la efectividad en función de los costos de este enfoque.

En conclusión, una de las principales enseñanzas extraídas de este estudio es que es preferible planificar una evaluación económica al comienzo de un programa a fin de reunir prospectivamente los datos adecuados para su aplicación. Sobre la base de las enseñanzas extraídas de la realización de esta evaluación, hemos adaptado nuestra metodología para la evaluación económica de una nueva iniciativa piloto del mismo programa de lucha contra el SIDA en la región de Shiselweni. La nueva iniciativa lanzada por MSF se llama “Acceso temprano a los ARV para todos”. El objetivo es poner a los pacientes en tratamiento ARV tan pronto como den positivo en el test de VIH. El protocolo actual en Swazilandia, como en la mayoría de los países del África meridional, consiste en esperar a que las defensas inmunitarias medidas por las células CD4 hayan caído por debajo de un determinado umbral antes de someter a los pacientes seropositivos a tratamiento. Una de las ventajas de la iniciación temprana de los medicamentos antirretrovirales es que es menos probable que se pase por alto a un paciente que los recibe que a un paciente seropositivo que no ha iniciado el tratamiento. Otra ventaja es que un paciente que recibe medicamentos antirretrovirales tiene menos probabilidades de infectar a otros que un paciente seropositivo sin tratamiento.

Para medir la efectividad en función de los costos de esta nueva iniciativa, utilizamos la misma metodología que se describe en este capítulo, pero esta vez, como pudimos diseñar el método de evaluación antes de que comenzara la iniciativa que se estaba evaluando, pudimos 1) ser más cuidadosos en la definición y selección de las poblaciones de intervención y control, y 2) hacer arreglos en la fase inicial para facilitar la recogida de datos y la medición de la efectividad.

Referencias clave

Conteh, L. (2004). Cost and unit cost calculations using step-down accounting. Health Policy and Planning, 19(2), 12735.
https://doi.org/10.1093/heapol/czh015.

Este artículo describe en detalle la metodología de costeo total aplicada a los programas de salud.

Drummond, M. F. (dir.). (2007). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes (3^e éd.). Oxford : Oxford University Press.

Este libro proporciona una introducción a la teoría y la práctica de la evaluación económica. Describe los métodos para medir los costos, los resultados y la recogida de datos durante los estudios clínicos y cómo manejar la incertidumbre en la evaluación económica.

Marseille, E., Larson, B.,  Kazi, D.S., Kahn, J. G. et Rosen, S. (2015). Thresholds for the cost–effectiveness of interventions: alternative approaches. Bulletin of the World Health Organization, 93(2), 11824.
https://doi.org/10.2471/BLT.14.138206

En este artículo se explican los principales inconvenientes del método propugnado desde hace más de 10 años por el proyecto CHOICE para evaluar la efectividad en función de los costos de un programa (comparación de la RCI con el PNB per cápita) y se recomiendan enfoques alternativos.

WHO-CHOICE. (s. d). Quantities and unit prices (cost inputs)
http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/en/

El sitio web del proyecto CHOICE presenta los métodos e instrumentos desarrollados por la OMS para las evaluaciones económicas, incluido el método de los ingredientes.

Referencias

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Resumen / Résumé / Abstract

La evaluación económica aquí descrita se completó en 2013 y forma parte de una evaluación más amplia realizada por cuatro evaluadores independientes encargados por Médicos Sin Fronteras (MSF) con el doble propósito de documentar las experiencias y la promoción. El programa evaluado comenzó en 2007 en la región de Shiselweni (Swazilandia) en asociación con MSF y el Ministerio de Salud Pública. Este programa de tratamiento del SIDA tenía la particularidad de estar descentralizado e integrado a nivel de los centros de atención primaria de la salud. Este fue un enfoque innovador en Swazilandia, donde el tratamiento del SIDA se centralizó entonces en el nivel de centro de salud secundario. Los enfoques descentralizados del tratamiento del SIDA en los países en desarrollo han sido objeto de varios estudios que demuestran su eficacia. El propósito de esta evaluación era añadir un componente económico. Por lo tanto, realizamos un estudio retrospectivo de la eficacia en función de los costos desde el punto de vista del proveedor de servicios con el cálculo del índice de eficacia en función de los costos incrementales (ICER). Las principales dificultades para una evaluación como ésta radican 1) en el acceso a los datos financieros de los proveedores de servicios 2) en la medición de la ganancia de eficiencia relacionada con el enfoque alternativo mediante el aislamiento de posibles factores de confusión.

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L’évaluation économique décrite ici a été achevée en 2013 et fait partie d’une évaluation plus globale menée par quatre évaluateurs et évaluatrices indépendants à la demande de Médecins sans Frontière (MSF) dans un double but de documentation des expériences acquises et de plaidoyer. Le programme évalué a débuté en 2007 dans la région de Shiselweni au Swaziland en partenariat avec MSF et le ministère de la Santé publique. Ce programme de traitement du SIDA avait la particularité d’être décentralisé et intégré au niveau des centres de santé primaire. Il s’agissait d’une démarche innovante au Swaziland où le traitement du SIDA était alors centralisé au niveau des centres de santé secondaire. Les approches décentralisées du traitement du SIDA dans les pays en développement ont fait l’objet de plusieurs études montrant leur efficacité. Le but de la présente évaluation était d’y ajouter un volet économique. Nous avons donc mené une étude rétrospective de coût-efficacité du point de vue du prestataire de service avec calcul du ratio de coût efficacité incrémental (ICER). Les principales difficultés pour une évaluation telle que celle-ci résident 1) dans l’accès aux données financières des prestataires de service 2) dans la mesure du gain d’efficacité liée à l’approche alternative en isolant les éventuels facteurs de confusion.

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The economic evaluation described here was finalized in 2013 and is part of a more comprehensive evaluation conducted by four independent evaluators and sponsored by Médecins sans Frontières (MSF) for the purpose of documenting past experiences and advocacy. The evaluated program started in 2007 in the Shiselweni region of Swaziland in partnership with MSF and the Ministry of Public Health. This AIDS treatment program had the specificity of being decentralized and integrated at the level of primary health centers. This was an innovative approach in Swaziland where AIDS treatment was centralized at the secondary health center level. Decentralized approaches to AIDS treatment in developing countries have been the subject of several studies showing their effectiveness. The purpose of this evaluation was to add an economic component. We have therefore conducted a retrospective cost effectiveness study from the service provider perspective with calculation of the incremental cost-effectiveness ratio (ICER). The main challenges for an evaluation such as this one reside 1) in the access to the financial data of the service providers 2) to the measure of the effectiveness gain compared to the alternative approach and isolating possible confounding factors.

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Guillaume Jouquet es un consultor independiente en economía de la salud y gestión de proyectos. Comenzó su carrera en el ámbito de la ayuda humanitaria en 2005 con Médicos sin Fronteras como coordinador adjunto de un programa sobre el SIDA en Sudáfrica. Desde entonces, ha acompañado y evaluado varias docenas de proyectos sanitarios humanitarios, principalmente en el África subsahariana.

Cita

Guillaume Jouquet (2020). Análisis de coste-efectividad. Una intervención para descentralizar la atención del VIH/SIDA en Shiselweni (Swazilandia). En Evaluación de las intervenciones sanitarias en salud global. Métodos avanzados. Bajo la dirección de Valéry Ridde y Christian Dagenais, pp. 325-346. Québec: Éditions science et bien commun y Marseille: IRD Éditions.