18 Evaluación de la fidelidad y la adaptación
Un ejemplo de la puesta en marcha de las intervenciones en salud global
Dennis Pérez, Marta Castro y Pierre Lefèvre
| Definición del método
Se trata de un análisis holístico que examina la forma en que los actores implementan las intervenciones según lo previsto o la forma en que provocan el cambio. Esto permite una aplicación de calidad y eficaz. |
Fortalezas del método
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Desafíos del método
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El presente capítulo trata de la evaluación de la fidelidad y las adaptaciones en la aplicación de las intervenciones sanitarias mundiales. Se centra en las intervenciones adaptables. La mayoría de las intervenciones sanitarias mundiales son susceptibles de adaptación porque son complejas, abordan problemas de gran envergadura, implican diferentes niveles de organización y se dirigen a comportamientos colectivos. La supervisión de su aplicación por los diseñadores es a menudo imposible o incluso indeseable. Además, dependen del contexto, ya que algunos programas pueden funcionar bien en algunos contextos y fallar en otros.
La fidelidad con que se aplica una intervención puede afectar a su efectividad. Por lo tanto, lograr un alto nivel de fidelidad es una preocupación importante cuando se pasa de la investigación sobre la eficacia de una intervención en condiciones ideales a su aplicación en el mundo real. Cuando se pone en práctica una intervención, es más que probable que se produzcan adaptaciones. El control total del proceso de aplicación será a menudo imposible o incluso deseable, y será necesario adaptar muchas intervenciones.
Al igual que la fidelidad, las adaptaciones pueden tener un impacto positivo o negativo en la eficacia de una intervención sanitaria mundial. Por lo tanto, la evaluación de ambos es importante.
La ejecución es un conjunto específico de procesos y actividades destinados a poner en práctica una intervención, cuyas dimensiones se conocen (Fixsen y otros, 2005). Para evaluarlo, los resultados de la aplicación deben considerarse conceptual y empíricamente distintos de los utilizados para evaluar la eficacia de la intervención (Proctor y otros 2011; Peters y otros 2013). La distinción entre los efectos de la aplicación y los efectos de una intervención es crucial. Cuando una intervención fracasa, esta diferenciación ayuda a determinar si se debe a la ineficacia de la propia intervención (fracaso de la intervención), o si se ha aplicado incorrectamente (fracaso de la aplicación) (Proctor et al. 2011).
La fidelidad, o el grado en que una intervención se aplica según lo previsto por sus diseñadores (Dane y Schneider 1998; Dusenbury y otros, 2003; Schwarz y otros, 2014; Sundell y otros, 2015), es un resultado del proceso de aplicación (Proctor y otros, 2011). Está diseñado específicamente para asegurar que la intervención mantenga los efectos previstos (Dane y Schneider 1998; Backer 2002; Dusenbury y otros 2003; Schwarz y otros 2014; Sundell y otros 2015). Esta noción se acerca a términos como integridad (Dane y Schneider 1998, Dusenbury et al. 2003), fundación (Fixsen et al. 2005, Rebchook et al. 2006, Schwarz et al. 2014, Gagliardi et al. 2014, Sundell et al. 2015) o los componentes esenciales de la intervención (Carroll et al. 2007), es decir, los que deben aplicarse necesariamente para que la intervención produzca sus efectos.
La adaptación, en cambio, es la modificación del diseño original de una intervención (Backer 2002; Schwarz et al. 2014; Sundell et al. 2015). En la teoría de la difusión de las innovaciones (Rogers 2003), la adaptación se entiende como el resultado de los procesos cognitivos que se producen cuando los actores tienen dificultades para dar sentido a una intervención durante su aplicación. En esta interpretación del término, este tipo específico de adaptación, que va más allá de la simple adaptación a las características locales, se denomina muy a menudo reinvención.
Las adaptaciones pueden ser deliberadas o accidentales e incluyen varias modalidades: la adición de nuevos componentes, la eliminación o la modificación radical de un componente de la intervención de modo que ya no se parezca al original, o modificaciones menores o mayores de un componente (Backer 2002; Rebchook et al. 2006).
La fidelidad con que se aplica una intervención afecta a su eficacia (Dane y Schneider 1998; Backer 2002; Dusenbury y otros 2003; Carroll y otros 2007; Schwarz y otros 2014; Sundell y otros 2015). En consecuencia, el logro de un alto nivel de fidelidad ha sido la principal preocupación de muchos investigadores que se han esforzado por pasar de los estudios sobre la eficacia de las intervenciones en condiciones ideales a su aplicación en el mundo real (Bellg y otros, 2004; Borrelli, 2011). Sin embargo, en la práctica, la adaptación de las intervenciones es la regla y no la excepción (Sundell y otros, 2015). Además, algunas intervenciones deben adaptarse necesariamente durante la aplicación (Backer 2002; Schwarz y otros 2014; Sundell y otros 2015). Este es el caso de las intervenciones adaptables.
Las intervenciones adaptables son aquellas en las que se permite, o incluso se alienta, a los agentes de ejecución a que hagan modificaciones en el modelo inicial. Esta definición incluye el tipo de intervenciones adaptables, según la definición de Collins (et al. 2004), para las que se permiten cambios predeterminados y anticipados por los diseñadores de la intervención. En este tipo particular de intervención, la fidelidad es importante para asegurar que las adaptaciones predefinidas se produzcan según lo previsto. Sin embargo, las intervenciones de adaptación también incluyen aquellas en que los cambios no predefinidos son inducidos por actores de primera línea. En los últimos 15 años, se ha informado de la existencia de cinco dimensiones para medir la fidelidad: i) adhesión – la aplicación del programa según lo previsto, ii) dosis – la frecuencia y la duración de la exposición al programa, iii) calidad de la prestación – la forma en que se imparte el programa, iv) capacidad de respuesta de los participantes – el grado de compromiso de los participantes, y v) diferenciación del programa – las características críticas que distinguen al programa (Dane y Schneider 1998; Backer 2002; Dusenbury et al. 2003; Carroll y otros, 2007; Schwarz y otros, 2014; Sundell y otros, 2015). Sin embargo, hay pocas investigaciones u orientaciones prácticas sobre la forma de adaptar una intervención manteniendo los componentes y mecanismos esenciales para su eficacia (Schwarz y otros, 2014).
Sobre la base de evaluación sistemática y crítica de las conceptualizaciones existentes sobre la fidelidad en la aplicación, Carroll y sus colegas (2007) propusieron un marco conceptual para dar significado al concepto de fidelidad, pero también para aclarar y explicar la función de cada una de las cinco dimensiones clásicas y sus vínculos. En su marco conceptual, también incluyeron dos elementos adicionales: la complejidad de las intervenciones y las estrategias de facilitación.
Según este marco, “la medida de la fidelidad en la ejecución es la medida de la adhesión” (Carroll y otros, en línea), es decir, la medida en que los responsables de la ejecución de la intervención se adhieren a la misma según lo descrito por sus diseñadores. La adhesión incluye el contenido, la frecuencia, la duración y la cobertura (dosis). El nivel de logro del contenido esperado o de la frecuencia deseada es el grado de fidelidad de la aplicación logrado para esa intervención. Este nivel puede verse influido por otras variables: la complejidad de la intervención, las estrategias de facilitación, la calidad de la aplicación y la capacidad de respuesta de los participantes (figura 1). La relación entre una intervención y su impacto (representada por una línea quebrada en la figura) es externa a la fidelidad de la ejecución, pero el grado de fidelidad alcanzado puede afectar a esta relación. En la evaluación de los resultados se debe tener en cuenta el contenido de la intervención determinando los requisitos mínimos (componentes esenciales) necesarios para mantener un alto nivel de fidelidad. Pero hasta que se conozcan estos componentes, sigue siendo necesaria la fidelidad a todos los elementos de la intervención (Carroll et al. 2007).
Apoyamos la idea de que la fidelidad y la adaptación coexisten (Rogers 2003). En nuestra opinión, las adaptaciones pueden conducir a mejorar o amenazar la teoría del cambio que subyace a la intervención (Hernández y Hodges 2003) y, por lo tanto, tener un impacto positivo o negativo en su eficacia. Por consiguiente, es necesario lograr un equilibrio adecuado entre la fidelidad y la adaptación durante la aplicación. Una forma de abordar esta cuestión es buscar sistemáticamente los aspectos del programa que han sido objeto de adaptaciones al evaluar su aplicación. La lealtad y la adaptación no son necesariamente mutuamente excluyentes. Los programas pueden incorporar tanto la lealtad como la adaptación. Por lo tanto, la evaluación debe considerar cuidadosamente ambos aspectos. Para ello, los investigadores necesitan: a) una descripción clara y completa de la intervención, incluido su contenido (qué hacer, durante cuánto tiempo y por quién), cómo poner en práctica la intervención y sus principios operativos, es decir, la teoría del cambio subyacente a la intervención, y b) medidas de fidelidad y adaptación en relación con las características de la intervención (complejidad, capacidad de innovación), instrumentos de evaluación y fuentes de verificación.
En el resto de este capítulo, ofrecemos un ejemplo de la aplicación de una evaluación de la fidelidad de la intervención adaptativa en el contexto específico de Cuba y extraemos una serie de lecciones de ella.
Estableciendo el contexto
El dengue es una enfermedad de transmisión vectorial que se transmite principalmente por un mosquito hembra del género Aedes aegypti infectado con uno de los cuatro virus del dengue (Stoddard y otros, 2013). Un solo episodio de la enfermedad puede evolucionar hacia un dengue hemorrágico grave o mortal (Guzmán y otros, 2006). Todos los métodos de control actualmente disponibles apuntan al vector. Son casi imposibles de aplicar sin la aceptación de la comunidad o la participación activa (Parks y Lloyd 2004; Toledo y otros, 2008).
Se ha informado de que las estrategias de potenciación son eficaces para la prevención y el control del dengue de base comunitaria en Cuba (Toledo y otros, 2007; Sánchez y otros, 2009; Vanlerberghe y otros, 2009; Castro y otros, 2012) y en otros lugares (Kay y Nam, 2005; Kay y otros, 2010). La potenciación es un proceso por el cual se habilita a los individuos, grupos y comunidades para que tomen medidas sobre las decisiones que afectan a sus vidas (Rifkin 1996); en nuestro caso, estos son los determinantes de las epidemias de dengue. Sin embargo, estas estrategias siguen siendo controvertidas debido a cuestiones de transferibilidad y ampliación. Además, las descripciones de los procesos que intervienen en su aplicación son poco frecuentes en la literatura (Rifkin 2014).
Las pruebas científicas que vinculan directamente la participación de la comunidad con los efectos en la salud se consideran en general limitadas e insuficientes. Cuando se encuentran esos vínculos causales, se considera que son específicos del contexto y del proceso (contenido). Sin embargo, la aplicación y el papel del contexto se ignoran o se describen y analizan deficientemente en la literatura (Rifkin 2014). Así pues, se ha llevado a cabo un conjunto de estudios para proporcionar una descripción detallada y sólida de los procesos de aplicación de una estrategia de creación de capacidad para la prevención y el control del dengue en Cuba. Nos enfrentamos a los retos de fidelidad y adaptación que se encuentran en su reproducción y aplicación a mayor escala.
Se ha diseñado una estrategia de creación de capacidad basada en pruebas para la prevención del dengue, junto con el Programa Cubano de Control del Aedes aegypti (AaCP), que se ha reproducido a mayor escala (Pérez et al. 2010; Castro et al. 2012). La AaCP, establecida en 1981, tiene una cobertura nacional. Está estructurado según los niveles de organización del sistema nacional de salud (nacional, provincial, municipal y primario). Está estructurada verticalmente y gestionada principalmente a nivel nacional, aunque en cierta medida es posible descentralizar la toma de decisiones en función de las características locales y la situación epidemiológica. Durante años, miles de trabajadores sobre el terreno han llevado a cabo actividades normalizadas como la vigilancia entomológica, la reducción de la fuente larvaria y el control de los mosquitos adultos, la educación sanitaria y la aplicación de la legislación de control de mosquitos (es decir, el uso de multas cuando se encuentran criaderos de mosquitos en los hogares). Sin embargo, en el enfoque de la AaCP, el papel de la población sigue siendo limitado y pasivo (Kourí y otros, 1989).
Descripción de la estrategia innovadora de creación de capacidad para la prevención del dengue
La estrategia fue desarrollada por investigadores del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí en La Habana. Se basa en las teorías de empoderamiento y educación popular (Freire 1972). Su objetivo es la participación de la comunidad en la toma de decisiones para las actividades de control de vectores. Concebido como un componente horizontal que se integrará en el programa de control vertical existente, tiene cuatro componentes principales: organización y gestión, creación de capacidad, trabajo comunitario y vigilancia. Para cada componente se definieron las actividades (es decir, los subcomponentes) que debían realizarse (Cuadro 1).
La estrategia se reprodujo entre octubre de 2004 y diciembre de 2007 en 16 comunidades (circunscripciones) seleccionadas al azar en tres Consejos Populares del Municipio de La Lisa (Castro y otros 2012). La circunscripción es el nivel más descentralizado de gobierno local (aproximadamente 1.000 habitantes). El Consejo del Pueblo es una estructura de gobierno intermedia entre el nivel municipal y la circunscripción. Las circunscripciones electorales y los consejos populares eran heterogéneos en cuanto a la composición sociodemográfica de la población, las experiencias previas de participación comunitaria, las características de la dirección, los recursos y la dinámica del gobierno local.
| Componentes | Definición operativa | Subcomponentes |
| 1. Fomento de la capacidad | Desarrollo de los conocimientos, las aptitudes y los valores y prácticas asociados que necesitan los miembros de la comunidad para impulsar la estrategia. | 1.1 Diagnóstico, trabajo en grupo y participación |
| 1.2 Vigilancia de los riesgos y del comportamiento | ||
| 1.3 Planes de acción y estrategia de comunicación | ||
| 1.4 Evaluación participativa | ||
| 2. Organización y gestión | La forma en que los actores involucrados en el control del dengue se definen, organizan, comprometen y establecen roles, identifican recursos y toman decisiones | 2.1 Presencia de grupos de trabajo comunitarios (GTC) que lideran la estrategia |
| 2.2 Presencia de personal del programa de control de vectores en los CTC | ||
| 2.3 Identificación de los recursos de la comunidad | ||
| 2.4 Movilización de recursos externos | ||
| 3. Trabajo comunitario | Un ciclo repetitivo de acciones desarrolladas por un grupo de base comunitaria para cambiar las condiciones que aumentan la probabilidad de transmisión del dengue | 3.1 Cartografía de riesgos |
| 3.2 Diagnóstico de los problemas | ||
| 3.3 Plan de acción | ||
| 3.4 Acciones realizadas | ||
| 3.5 Estrategia de comunicación | ||
| 3.6 Desarrollo de materiales de comunicación | ||
| 3.7 Vigilancia y evaluación | ||
| 4. Vigilancia | Recopilación y análisis sistemáticos y oportunos de datos sobre los riesgos de transmisión del dengue y los comportamientos conexos para la adopción de medidas | 4.1 Identificación de los riesgos ambientales |
| 4.2 Identificación de los riesgos de la vivienda | ||
| 4.3 Identificación de los comportamientos asociados |
Protocolo de investigación y marco de análisis
Se llevó a cabo una evaluación retrospectiva de la aplicación como parte de la evaluación final de la reproducción de la estrategia. Sus objetivos eran: 1) evaluar el equilibrio entre la fidelidad y el ajuste en la reproducción de la estrategia; 2) comprender las dificultades y obstáculos encontrados durante la aplicación con miras a mejorar el proceso; y 3) avanzar en los conocimientos teóricos y prácticos sobre la realización de investigaciones sobre la fidelidad en las intervenciones de adaptación.
Para lograr nuestros objetivos, realizamos una evaluación de la fidelidad utilizando un método mixto de cuantificación de datos cualitativos (Creswell y Clarck 2011).
Por definición, una estrategia de empoderamiento debe modificarse y revisarse en función de su interacción con el marco institucional y los contextos en los que se aplica (Castro y otros, 2008). Dada la naturaleza adaptativa de la estrategia, anticipamos que las dimensiones convencionales de la fidelidad serían de utilidad limitada para evaluar las adaptaciones. De hecho, promover la participación de la comunidad en la toma de decisiones implica, por definición, incertidumbre sobre lo que se planificará y/o logrará.
Por consiguiente, optamos por evaluar la fidelidad y la adaptación en la aplicación utilizando la metodología de Rebchoock (et al. 2006). Según estos autores, se pueden identificar tres tipos de adaptación al diseño inicial de una intervención: (1) la omisión o modificación de un componente, de modo que el programa ya no se ejecute según lo previsto, (2) un componente ejecutado con modificaciones menores o mayores respetando el objetivo inicial, o (3) actividades adicionales o componentes añadidos. En teoría, las implicaciones de estos tres tipos de adaptaciones en la fidelidad son diferentes. Cuando se retira un componente, la fidelidad se ve amenazada. En el segundo caso, dependiendo de lo que impliquen los cambios, la fidelidad puede o no verse afectada. Por último, al añadir algo nuevo, la fidelidad se puede mantener fácilmente.
Aplicación del método y los procedimientos para evaluar la fidelidad y el ajuste
Se llevó a cabo una evaluación en tres etapas (Pérez et al. 2010). La primera etapa fue una evaluación individual por parte de los tres diseñadores de la estrategia que participaron como facilitadores de la aplicación de la estrategia. Se basó en un análisis de los procedimientos del proyecto, las actas de los talleres celebrados y un examen de los documentos rellenados por los agentes de ejecución. La segunda etapa consistió en un debate de las conclusiones con un grupo más amplio de expertos (los tres que participaron en la primera etapa y tres nuevos). Si todos estaban de acuerdo en que un componente o subcomponente se había aplicado según lo previsto en un determinado grupo, se clasificaba como aplicado. Si había consenso en cuanto a que un componente o subcomponente no se aplicaba, se clasificaba como no aplicado. Por último, si uno de los expertos consideraba que un componente o subcomponente había sido modificado, se clasificaba como modificado. También se identificaron actividades adicionales. El tercer paso fue una evaluación que se perfeccionó progresivamente de manera consensuada tras las conversaciones con los responsables de la aplicación a través de un taller de evaluación participativa.
Los datos cualitativos obtenidos de la evaluación en tres etapas (es decir, los descriptores de la aplicación de los componentes/subcomponentes de la estrategia para cada distrito) se transformaron en datos cuantitativos (Creswell y Clarck 2011). Se tabularon las frecuencias de los subcomponentes no implementados, modificados e implementados para todos los distritos. El promedio se calculó para los cuatro componentes. Para explorar las relaciones entre los principales componentes, se asignó una puntuación de 0, 1 y 2 a los componentes omitidos, modificados y aplicados de la estrategia, respectivamente. Sus valores fueron sumados para cada cabalgata. Posteriormente, se calcularon los coeficientes de correlación de Spearman Rank entre los componentes utilizando el software SPSS V.15.
Además, se realizaron entrevistas semiestructuradas con trece informantes clave para determinar posibles explicaciones de las variaciones observadas en la aplicación. Se utilizó un muestreo intencional para la selección de los entrevistados a fin de identificar a los que desempeñaban un papel importante en la aplicación, en diferentes niveles y funciones. En la guía de entrevistas se analizó la comprensión de los entrevistados de los componentes/subcomponentes de la estrategia, las dificultades que surgieron durante la aplicación y sus causas percibidas. Las entrevistas fueron grabadas, transcritas y analizadas con el apoyo del software QSR Nvivo 7. El análisis fue principalmente deductivo, pero permitió la aparición de temas adicionales (por ejemplo, dificultades).
Principales resultados
La vigilancia fue el componente más aplicado, seguido de la creación de capacidad. El trabajo comunitario y la organización y gestión fueron los componentes menos implementados o modificados (Cuadro 2) (Pérez et al. 2010). Incluso para los componentes más implementados, los subcomponentes no se implementaron. Cuanto más innovadores eran los componentes y subcomponentes, menos se aplicaban, por ejemplo, los que entrañaban actividades diferentes o perturbadoras de las prácticas actuales de lucha contra los vectores y que no podían lograrse fácilmente utilizando los conocimientos especializados, las experiencias anteriores o los conocimientos técnicos de los agentes de ejecución.
Aparte de la vigilancia y la creación de capacidad, todos los componentes estaban significativa y altamente correlacionados (coeficiente de correlación de Spearman Ranketgt; 0,70, P etlt;0,01). Si un componente se había implementado en una cabalgata, los otros componentes tenían la misma probabilidad de implementarse. La correlación entre la aplicación de los componentes de Trabajo comunitario y Organización y gestión fue de 0,95, mientras que la correlación entre los componentes de Vigilancia y Creación de capacidad fue menor (coeficiente de correlación de 0,50).
Los subcomponentes que se aplicaron de manera deficiente fueron la movilización de recursos internos y externos por parte de los grupos de interés, el diseño de estrategias de comunicación y la elaboración de materiales de comunicación locales. Los principales cambios realizados han sido en la composición de los grupos de trabajo comunitarios, los cambios en el enfoque de la creación de capacidad, la participación individualizada y los cambios en el diseño de las actividades de capacitación con la utilización de técnicas de participación mejor adaptadas a las características de los participantes. Teniendo en cuenta la estrategia en su conjunto, se añadieron ciertas actividades, como la incorporación de actividades de la escuela primaria en la estrategia, la participación de actores no previstos inicialmente, talleres adicionales de capacitación de la comunidad y la evaluación de los puntos fuertes de la comunidad como parte del diagnóstico participativo inicial.
Las dificultades encontradas durante la aplicación se relacionaron con la capacitación y la movilización de las aptitudes adecuadas, el tiempo disponible, la falta de apoyo y compromiso del gobierno local y las autoridades sanitarias, la falta de motivación de los dirigentes locales, la falta de integración de los agentes y la falta de movilización de recursos. El estudio demostró una amplia variabilidad en la fidelidad de la aplicación. Esta variabilidad se explica en gran medida por la complejidad de la estrategia, que a veces perturbó las actuales prácticas de control de vectores y la falta de conocimientos de los encargados de aplicarla respecto de los principios básicos de la estrategia. Sin embargo, la variación en la fidelidad de la aplicación no se tradujo en una pérdida sustancial de eficacia (Castro y otros, 2012).
Análisis reflexivo
La tipología de Rebchook (et al. 2006) ha demostrado ser apropiada para evaluar la fidelidad y la adaptación, pero ha mostrado limitaciones. No nos permitió saber qué cambios introducidos en la estrategia contribuían o no al logro de resultados. También es cuestionable la afirmación de Rebchook (et al. 2006) de que la adición de nuevos componentes o subcomponentes a un modelo inicial no amenaza a priori la fidelidad. De hecho, esta adición podría estar en contradicción con la teoría del cambio que subyace a la intervención. Además, la tipología no nos proporcionó una visión muy detallada de la fidelidad de la intervención en cuanto a contenido, dosis y cobertura. Por lo tanto, comparamos nuestra investigación empírica con la literatura existente sobre la fidelidad. Identificamos el marco para analizar la fidelidad en la aplicación de Carroll y colegas (2007) como uno que podría potencialmente abordar nuestra preocupación por evaluar la adaptación en el contexto de la fidelidad (Pérez et al. 2016). Sin embargo, necesitábamos adaptarlo para acomodar las intervenciones de salud global adaptables. Por lo tanto, proponemos algunas modificaciones a este marco con implicaciones prácticas para la evaluación de la fidelidad y la adaptación (Pérez et al. 2016).
Nuestro marco modificado para analizar la fidelidad de la aplicación conserva las ideas de Carroll (et al. 2007) con respecto a la evaluación de los efectos logrados y el análisis de los componentes para identificar los esenciales para una intervención. De hecho, la evaluación de la aplicación y el logro de un equilibrio adecuado entre la fidelidad y la adaptación sólo tiene sentido en el contexto de la evaluación de sus efectos (Backer 2002). Sin embargo, hemos mejorado la representación gráfica del papel de la fidelidad y la evaluación del impacto en la identificación de los componentes esenciales de una intervención (Figura 2).
Carroll y sus colegas (2007) establecieron la adhesión como la única medida básica de fidelidad en la aplicación. Como hemos aprendido de nuestra investigación empírica sobre la fidelidad (Pérez et al. 2010), la naturaleza de las adaptaciones debe tenerse en cuenta conscientemente para evaluar su efecto en la eficacia. Además, es posible que las subcategorías de adhesión no siempre sean suficientes para evaluar cada intervención. Tal vez sea necesario considerar otros aspectos. Por lo tanto, sugerimos que se evalúen descriptores específicos de la intervención tanto para la fidelidad como para la adaptación, en lugar de considerar sólo las subcategorías fijas de la adhesión.
Para avanzar en esta dirección, los diseñadores de la intervención necesitan 1) tener una idea clara de los resultados previstos, 2) hacer explícitos los principios operativos o la teoría del cambio de la intervención, 3) poder presentarlos como descriptores específicos de la fidelidad, y 4) desarrollar preguntas para identificar las adaptaciones relacionadas con la descripción de la intervención. Al responder a estas preguntas se desarrollan descriptores específicos de las adaptaciones de la intervención. Un paso adicional consiste en determinar en qué medida las adaptaciones identificadas afectan a los principios operativos de un componente y/o a la intervención en su conjunto.
Un ejemplo de este razonamiento puede proponerse utilizando el componente de creación de capacidad de nuestra estrategia. El resultado esperado de este componente era que los participantes adquirieran los conocimientos y aptitudes necesarios para modificar las relaciones de poder existentes entre ellos. Los principios de funcionamiento se establecieron utilizando el modelo pedagógico de la educación popular (Freire 1972). Los participantes en la capacitación deben adquirir conocimientos y aptitudes específicos mediante un proceso de aprendizaje participativo (grupo de aprendizaje). El grupo de aprendizaje debe incluir a las partes interesadas que necesitan cambiar sus relaciones de poder. Los descriptores específicos de la fidelidad para la creación de capacidad y las preguntas para identificar posibles adaptaciones se encuentran en el Cuadro 3.
| Descriptores específicos de la fidelidad | Preguntas para identificar las adaptaciones |
| Qué: desarrollo de conocimientos y habilidades en cuatro áreas: 1) diagnóstico, trabajo en grupo y participación; 2) vigilancia del riesgo y del comportamiento; 3) planes de acción y estrategia de comunicación; y 4) evaluación participativa | ¿Se ha cambiado el contenido de la capacitación? ¿Cómo se ha cambiado? ¿Se ha eliminado un tema? ¿Qué tema? ¿Por qué se quitó? ¿Se reemplazó un tema? ¿Por qué? ¿Por qué fue reemplazado? ¿Se ha añadido un tema? ¿Qué tema se añadió? ¿Por qué se añadió? |
| Cómo: a través de un taller basado en los principios del modelo pedagógico de educación popular: el objetivo es que los participantes reflexionen y, en consecuencia, transformen su realidad utilizando una lógica dialéctica entre la teoría y la práctica y métodos de aprendizaje participativos y basados en la experiencia. | ¿Se ha adaptado algún principio del modelo pedagógico: objetivos, lógica, métodos de aprendizaje? ¿Cuál de ellos? ¿Cómo se hizo esto? ¿Cómo? ¿Por qué? ¿Ha sido reemplazado el modelo pedagógico por otro? ¿Cuál? ¿Por qué? |
| Con qué frecuencia: un taller de cuatro horas para cada sujeto durante un período de tres meses | ¿Se ha hecho una adaptación en la frecuencia del entrenamiento: número de sesiones, número de horas por sesión? ¿Cómo se hizo esto? ¿Cómo? ¿Por qué? ¿Se han reducido las sesiones del taller con el tiempo? ¿Cómo sucedió esto? ¿Por qué ha ocurrido esto? ¿Se ha introducido algún ajuste en la duración y el calendario del entrenamiento? ¿Cómo sucedió esto? ¿Por qué fue este el caso? |
| A quién: Un grupo de aprendizaje compuesto por tres a cinco actores de al menos tres comunidades con diferentes relaciones de poder entre ellas, relacionadas con las actividades contra el vector del dengue. | ¿Se ha adaptado el grupo de aprendizaje: el número de participantes, el papel de los interesados en relación con las actividades de control de los vectores del dengue? ¿Cómo se ha adaptado? ¿Por qué fue adaptado? ¿El grupo de aprendizaje ha sido reemplazado por otra estrategia de enseñanza? ¿Por cuál? ¿Por qué se hizo esto? |
| ¿Por quién? Facilitadores previamente entrenados basados en los principios del modelo pedagógico de educación popular. | ¿No estaba entrenado un facilitador? ¿Por qué no? ¿Se adaptó un principio del modelo pedagógico durante la formación de los facilitadores? ¿Cuál de ellos? ¿Cómo se hizo esto? ¿Por qué se hizo esto? ¿Ha sido reemplazado el modelo pedagógico por otro? ¿Por cuál? ¿Por qué fue reemplazado? |
| Especificaciones del contexto: Tres Consejos Populares (PC) participan en el proyecto. Hay de cinco a seis grupos seleccionados al azar por cada PC. Se proporciona apoyo material para la capacitación: por ejemplo, directrices escritas sobre la forma de realizar un taller de educación popular, asesoramiento metodológico a los facilitadores por parte de al menos un diseñador de estrategias. | ¿Ha habido un cambio en el número de PCs? ¿Por qué ha habido un cambio en el número de PCs? ¿Ha habido un cambio en el número de grupos de interés involucrados? ¿Ha sido reemplazado un distrito electoral? ¿Cómo fue reemplazado uno? ¿Por qué se reemplazó un caballo? ¿Se han producido cambios en el apoyo metodológico: el suministro de directrices, el contenido de las directrices, el asesoramiento metodológico? ¿Cómo se hicieron los cambios? ¿Por qué se hicieron los cambios? |
Obsérvese que los descriptores específicos de la fidelidad ofrecen una descripción completa de la intervención tal como se pretende, con detalles sobre el contenido, los procesos (“qué”, “cómo”, “con qué frecuencia”, “a quién” y “por quién”) y las especificaciones relacionadas con el contexto de la aplicación. Supongamos que, al aplicar las preguntas a las pruebas empíricas, las adaptaciones identificadas en relación con el fomento de la capacidad se hubieran modificado de tres maneras diferentes: 1) se eliminó el tema “diagnóstico, trabajo en grupo y participación”, 2) se añadió un taller sobre estrategias de comunicación, y 3) se adaptaron los métodos de aprendizaje a las características de los participantes. Teniendo en cuenta nuestros principios operativos, debemos preguntarnos cuál de las tres adaptaciones podría influir en los efectos esperados. Desde nuestro punto de vista, no es posible proporcionar a los participantes la capacidad de participar sin enseñarles el tema eliminado. Por el contrario, no consideramos que ninguna de las otras dos adaptaciones amenace los principios operativos de la creación de capacidad y sus resultados.
Mediante este análisis de las adaptaciones que se producen en la realización de una intervención, se pueden identificar posibles soluciones para mejorar la aplicación en el futuro. Esto ayuda a los diseñadores de la intervención a identificar las adaptaciones no predefinidas que podrían mejorar el diseño de la intervención y, por lo tanto, su eficacia. Una vez que se identifique una adaptación positiva, la intervención podría pasar por un nuevo ciclo de diseño, aplicación y análisis. Esto requeriría mecanismos de retroalimentación.
Algunos autores han destacado la necesidad de seguir identificando las posibles fuentes de variabilidad en la aplicación (Arai y otros, 2005; Roen y otros, 2006; Belaid y Ridde, 2015). Carroll y sus colegas (2007) reconocen que el nivel de fidelidad alcanzado está influido por posibles factores moderadores que no son necesariamente independientes. Hasson y sus colegas (2012) también destacaron la importancia de otros mecanismos y factores que influyen en la fidelidad de la aplicación cuando experimentaron con el marco de Carroll y sus colegas (2007). Nuestro marco modificado mantiene la amplitud de la descripción de la política, la calidad de la aplicación y la capacidad de respuesta de los participantes como posibles moderadores principales. Sin embargo, permite la inclusión de otros específicos del contexto o situación.
Además, estamos de acuerdo con Carroll y sus colegas (2007) en que las estrategias de facilitación podrían influir en los posibles moderadores en cuanto al nivel de fidelidad alcanzado. Por ejemplo, el suministro de manuales y la capacitación de los encargados de la ejecución podrían mejorar la calidad de la ejecución de las intervenciones. Sin embargo, en nuestro marco modificado, estas estrategias se aplican no para lograr una adhesión estricta, sino para contribuir a un equilibrio adecuado entre la adaptación y la fidelidad. Una vez que se hayan identificado las adaptaciones, las estrategias de facilitación sólo se ocuparán de las que se consideren inadecuadas. En el caso de las intervenciones adaptables, esto también proporciona una visión global de las adaptaciones que se han producido.
En la práctica, el objetivo de lograr un equilibrio de fidelidad-ajuste implica su interdependencia. La necesidad de ese equilibrio, puesta de relieve por Backer (2002) y von Thiele Schwarz (et al. 2014), está firmemente respaldada por los resultados de nuestra investigación empírica sobre la fidelidad (Pérez et al. 2010) y nuestras investigaciones ulteriores sobre la difusión de la estrategia de potenciación para la prevención del dengue (Pérez et al. 2013).
Referencias clave
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Este artículo presenta los resultados de la investigación empírica sobre la ampliación de un programa de prevención del VIH. Uno de sus objetivos es explorar la forma en que los interesados tratan de aplicar el programa. En el documento se analizan los tipos de reinvenciones/adaptaciones realizadas y sus implicaciones para la fidelidad.
Carroll, C., Patterson, M., Wood, S., Booth, A., Rick, J. et Balain, S. (2007). A conceptual framework for implementation fidelity. Implementation Science, 2, 40-48.
El presente documento ofrece el marco conceptual más completo para evaluar la fidelidad de la aplicación. Este marco ha demostrado posteriormente ser un instrumento de evaluación útil para evaluar la fidelidad de las intervenciones complejas.
Rogers, E. (2003). Diffusion of innovations (5e éd.). New York: New York Free Press.
La quinta edición del libro en la que el autor explica cómo las nuevas ideas y tecnologías se difunden entre los miembros de un sistema social y se ponen en práctica. El libro se basa en la observación de las regularidades en la difusión de las diferentes innovaciones entre las diferentes culturas y usuarios y contiene desarrollos teóricos desarrollados a lo largo de décadas.
Referencias
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Resumen / Résumé / Abstract
Este capítulo se centra en la evaluación de la fidelidad en la implementación y la adaptación de intervenciones en salud global. La fidelidad, o el grado en que una intervención se implementa según lo previsto por sus diseñadores, está especialmente destinada a garantizar que la intervención mantenga los efectos previstos. La adaptación, por el contrario, es la modificación del modelo original de una intervención por parte de los actores involucrados en su implementación. Existen cinco dimensiones para medir la fidelidad: adherencia, dosis, calidad del servicio, respuesta de los participantes y diferenciación del programa. Sin embargo, existe poca investigación o consejos prácticos sobre cómo adaptar una intervención manteniendo los mecanismos que garantizan su eficacia. La implementación de intervenciones puede ser una mezcla de fidelidad y adaptación, por lo que en la evaluación deben considerarse ambos aspectos. Comparamos nuestra investigación empírica con la literatura existente sobre fidelidad. Como resultado consideramos que el marco conceptual de Carroll y colaboradores permitiría evaluar adaptación en el contexto de fidelidad. Por ello proponemos modificaciones a este marco teórico para adecuarlo a las intervenciones adaptativas en salud global con implicaciones prácticas para la evaluación de fidelidad y adaptación.
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Ce chapitre porte sur l’évaluation de la fidélité dans la mise en œuvre et l’adaptation des interventions de santé mondiales. La fidélité, ou le degré avec lequel une intervention est mise en œuvre comme prévu par ses concepteurs. Elle est particulièrement destinée à assurer que l’intervention maintienne ses effets prévus. L’adaptation, au contraire, est la modification du modèle d’origine d’une intervention par les acteurs et actrices de sa mise en œuvre. Cinq dimensions ont été mises en avant pour mesurer la fidélité : l’adhérence, la dose, la qualité de la prestation, la réactivité des participant-e-s et la différentiation du programme. Cependant, peu de recherches ou de conseils pratiques portent sur la façon d’adapter une intervention, tout en maintenant les mécanismes essentiels à son efficacité. Les interventions peuvent être un mélange de fidélité et d’adaptation et l’évaluation doit examiner les deux aspects. Nous avons confronté notre recherche empirique avec la littérature existante sur la fidélité et en avons déduit que le cadre conceptuel proposé par Carroll permettait d’évaluer l’adaptation dans le contexte de la fidélité. Nous proposons des modifications à ce cadre pour accommoder les interventions en santé mondiales adaptables ainsi que des implications pratiques.
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This chapter is about the evaluation of the implementation fidelity and adaptation while building evidence for global health interventions. This issue is particularly relevant for adaptive interventions. Fidelity or the degree to which an intervention is implemented as intended by its developers is an implementation outcome that is particularly meant to ensure that the intervention maintains its intended effects. Adaptation, on the opposite is the process of bringing changes to the original design of an intervention by its implementers or users. Five dimensions have been forwarded to measure fidelity: adherence, dose, quality of delivery, participant responsiveness, and program differentiation. However, there has been little research or practical advice on how to adapt an intervention to maintain its effective ingredients and mechanisms. Interventions can be a blend of both fidelity and adaptation; thus, evaluation must carefully examine both aspects. We confronted our empirical research with existing literature on fidelity. As a result, we considered that the framework for implementation fidelity proposed by Carroll and colleagues responds to our concern to assess adaptation in the context of fidelity. We proposed modifications to the framework to accommodate adaptable global health interventions with practical implications for the evaluation of fidelity and adaptation.
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Dennis Pérez es una socióloga cubana especializada en educación popular e investigación de acción participativa. Tiene una Maestría en Control de Enfermedades y Desarrollo Social, un Doctorado en Sociología (Universidad de La Habana) y en Ciencias de la Salud (Universidad de Gante). Desde 1997, trabaja como investigadora en la Unidad de Epidemiología del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri de La Habana. Actualmente tiene una beca postdoctoral en el Institut de Recherche en Santé publique de l’Université de Montréal. Sus principales investigaciones se centran en la evaluación de los procesos de aplicación; la fidelidad en la reproducción y difusión de las estrategias de control del dengue basadas en la creación de capacidad; y los avances teóricos y metodológicos conexos. También se interesa por estudios cualitativos sobre las percepciones y la aceptabilidad de las intervenciones y servicios de salud por parte de las poblaciones.
Marta Castro es una médica especializada en psiquiatría pediátrica. También tiene una maestría y un doctorado en epidemiología. Actualmente trabaja como investigadora en la Unidad de Epidemiología del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourià de La Habana, principalmente en proyectos de epidemiología social relacionados con el dengue, el VIH y la tuberculosis. Sus proyectos recientes se centran en el diseño, la aplicación y la evaluación de programas de prevención y control del dengue de base comunitaria, prestando especial atención a la comprensión de los determinantes sociales de la salud y a la promoción de la participación. También ha realizado investigaciones cualitativas sobre el VIH en niños y adolescentes en Cuba.
Pierre Lefèvre es Doctor en Sociología, graduado en la Universidad Libre de Bruselas. Entre 1989 y 2017, trabajó como investigador en el Departamento de Salud Pública del Instituto de Medicina Tropical de Amberes (Bélgica). Primero en la Unidad de Nutrición y luego en la Unidad de Epidemiología y Control de Enfermedades. Actualmente es consultor independiente en salud pública internacional. Sus investigaciones se han centrado en la evaluación pluralista (tesis doctoral), la planificación participativa, la participación de la comunidad, la transición nutricional, el crecimiento y el desarrollo del niño y las percepciones de la población sobre diversas enfermedades e intervenciones en muchos países. También ha apoyado metodológicamente (diseño, análisis) los componentes cualitativos de numerosos proyectos de investigación epidemiológica. Sus actuales esferas de interés son la institucionalización de la participación de la comunidad en los programas de control de vectores, los estudios de aceptabilidad y, más en general, la ciencia de la aplicación.
Cita
Dennis Pérez, Marta Castro y Pierre Lefèvre (2020). Evaluación de la fidelidad y la adaptación. Un ejemplo de la puesta en marcha de las intervenciones en salud global. Une intervention de financiamiento basado en resultados en Mali. En Evaluación de las intervenciones sanitarias en salud global. Métodos avanzados. Bajo la dirección de Valéry Ridde y Christian Dagenais, pp. 453-479. Québec: Éditions science et bien commun y Marseille: IRD Éditions.
