5 El análisis de un proyecto de investigación-acción

El análisis de un proyecto de investigación-acción

Definición del método El objetivo es analizar el proceso de aplicación de la investigación-acción combinando un análisis externo realizado por una persona ajena a la investigación-acción (IA) con un análisis interno (análisis reflexivo) realizado por los agentes que participan en la investigación-acción.

Fortalezas del método El análisis externo es factual y se basa en criterios objetivos El análisis interno (análisis reflexivo) permite a los actores de la investigación-acción llevar a cabo reflexiones para profundizar el análisis externo y aportar elementos adicionales La combinación de los dos tipos de análisis permite mejorar la calidad del análisis utilizando los dos análisis complementarios y utilizar la triangulación de métodos para recoger información adicional

Desafíos del método Poder diseñar una red de análisis externo capaz de comprender la realidad, que sirva de guía para el análisis externo Ser capaz de hacer que las partes interesadas se apropien del proceso de análisis y de distinguir entre “objeto de investigación” y “proceso de aplicación de la investigación-acción”, utilizando un vocabulario apropiado para producir conocimientos útiles Poder reunir a todas las partes interesadas para realizar un análisis reflexivo, sin las limitaciones de tiempo y recursos financieros

Desde 2008, dos distritos sanitarios de la región del Sahel de Burkina Faso (Sebba y Dori) se han beneficiado de un proyecto experimental para eximir a los niños y niñas menores de cinco años y a las mujeres embarazadas y lactantes del pago de la atención, con el fin de mejorar el acceso a la atención de esas poblaciones vulnerables. Sin embargo, aunque la atención es gratuita para estos pacientes, se les debe reembolsar íntegramente los gastos incurridos por los centros de salud, con el propósito de no dejar el sistema de salud fuera de servicio. Sin embargo, el reembolso real mediante el cálculo de todos los costos de los servicios prestados por los centros de salud tiene muchas desventajas: representa una carga de trabajo para el personal sanitario y un alto costo de producción de los instrumentos para la ONG que los subvenciona.

Para abordar estas cuestiones, un equipo de investigadores/as ha estado realizando investigación-acción en el Distrito Sanitario de Sebba desde 2011, en colaboración con las partes interesadas en este proyecto. Su objetivo fue evaluar una innovación, a saber, el “reembolso a precio fijo” de los servicios de los centros de salud. Esto consiste en concederles una suma global por sus servicios mediante de reembolso en función del número de pacientes recibidos.

En este capítulo analizamos el enfoque utilizado para llevar a cabo esta investigación-acción con el fin de extraer lecciones que puedan servir de guía para futuros proyectos similares. El objetivo es proporcionar a los lectores un marco analítico original para mostrar cómo se puede evaluar y analizar un proceso de investigación-acción sanitaria mundial.

La investigación-acción es un proceso iterativo que implica la colaboración entre investigadores/as y profesionales para actuar juntos en un ciclo de actividades que implican la identificación de problemas, la planificación, la aplicación, la evaluación de soluciones y la reflexión (Avison 1999).

Roy y Prévost (2013) representaron las diferentes etapas de los ciclos experimentales de investigación-acción añadiendo una etapa preliminar y una etapa final al modelo original de Lewin (1940). Los ciclos experimentales llegan a su fin si las partes interesadas han resuelto todos los problemas identificados.

El enfoque utilizado para la aplicación de esta investigación-acción reunió un conjunto de información. El modelo de Roy (2013) nos permitió desglosarlo en varias etapas y ciclos para comprenderlo bien antes de centrarnos en el enfoque utilizado para implementar las diversas etapas. La noción de “enfoque” es definida por él (en Boudjaou y Bourassa, 2012) como “el proceso de realización de las intenciones de investigación y cambio en el que los actores tienen una gran autonomía sobre los fines y los medios”.

En el presente capítulo no se tiene en cuenta el objeto de la investigación (la experimentación con el reembolso global y sus efectos), que es objeto de otro estudio (no publicado). Se centra en el análisis del enfoque utilizado para llevar a cabo esta investigación-acción en el contexto de una colaboración o asociación entre los investigadores y las partes interesadas (Razón, 2011).

En el contexto de este proyecto, lo ideal era reunir a todas las partes interesadas (ONG, trabajadores sanitarios de diversos niveles, representantes de la población) para llevar a cabo un análisis reflexivo del enfoque utilizado para llevar a cabo la investigación-acción y extraer las lecciones aprendidas. Sin embargo, la utilización de ese análisis por sí sola plantea varios problemas. La mayoría de las partes interesadas tienen muy pocos conocimientos científicos sobre el enfoque de la aplicación de la investigación-acción para llevar a cabo ese análisis. Se consideró necesario un análisis externo basado en criterios objetivos para realizarlo de manera adecuada e independiente. Sin embargo, según los enfoques utilizados en la esfera de la evaluación, la realización de un solo análisis externo también podría dar lugar a muchos problemas, como la difícil utilización de los resultados. Sobre este tema, Bonami (2005) señala:

Muchos informes de evaluación o de asesoramiento proporcionan los armarios de los responsables de la toma de decisiones antes de desaparecer en los archivos o en otros lugares. No es tan trivial como parece recordar que el resultado esperado de los procesos de evaluación tanto internos como externos radica en las decisiones que les siguen y que refuerzan, confirman, cambian y modifican las prácticas pedagógicas y de gestión en las escuelas.

A la luz de lo anterior, nuestro análisis se llevó a cabo en tres etapas: i) síntesis del conocimiento sobre el enfoque para llevar a cabo la investigación-acción e identificación de las mejores prácticas para llevarla a cabo, ii) análisis externo del enfoque de IA utilizando la red desarrollada de mejores prácticas, y iii) análisis reflexivo de las partes interesadas sobre el enfoque utilizado para llevar a cabo la IA.

Contexto y programa evaluados

Descripción del contexto en el que se desarrolla el programa

Desde 2008, los distritos sanitarios de Sebba y Dori se han beneficiado de un proyecto piloto para eximir a los niños menores de cinco años y a las mujeres embarazadas y lactantes, dos grupos con escaso acceso a la atención de la salud, del pago de la atención sanitaria. Los centros de salud (HC) se encargan de proporcionarles atención médica gratuita (consultas, partos, hospitalizaciones, atención médica y de enfermería, medicamentos, etc.). A cambio, la ONG alemana Help, que recibe una subvención de la Oficina Humanitaria de la Comunidad Europea (ECHO) de la Unión Europea, se ha comprometido a actuar como tercero pagador. Las dificultades inesperadas en la gestión de este proyecto pronto se hicieron evidentes. De hecho, todos los gastos relacionados con la atención de estos pacientes en los centros de salud se calculan manualmente con gran detalle antes de que se reclame su reembolso a la ONG. Al principio del proyecto, el personal sanitario editaba y rellenaba documentos administrativos de varias páginas cuando los niños visitaban los centros de salud. Un efecto previsto de este servicio gratuito era el aumento de la tasa de asistencia a los centros de salud por parte de la población destinataria. El aumento de la cantidad de documentos que debían rellenarse condujo entonces, de manera inesperada, a un aumento de la carga de trabajo del personal sanitario. Los costos relacionados con la producción de los documentos también se volvieron exorbitantes para la ONG, lo que alargó el tiempo necesario para reembolsar a los centros de salud. Esta situación fue objeto de varias quejas expresadas por el personal sanitario, los miembros de los comités de gestión (COGES) de los centros de salud y los agentes de las ONG. Ante la recurrencia de estas quejas, se han intentado varias soluciones, sin mucho éxito, entre ellas la reducción del número de documentos a rellenar y la instalación de grandes comedores en los centros de salud para el archivo de documentos (más espacio de almacenamiento en las oficinas).

Ante la persistencia de los efectos inesperados del reembolso en la vida real y las quejas expresadas, las partes interesadas en el proyecto, con la ayuda de un equipo de investigación de la Universidad de Montreal, acordaron realizar una investigación-acción a partir de 2011 para experimentar una innovación, a saber, el “reembolso a tanto alzado”.

Descripción del programa

La investigación-acción se refería únicamente al cuidado de los niños y niñas. La medida propuesta consistía en pagar una suma global de 1300 francos CFA (2,7 dólares de los EE.UU.) por niño y mes al centro de salud. Esa suma se determinó sobre la base de los costos mensuales medios de la atención de los niños y niñas, durante el período comprendido entre enero de 2009 y junio de 2011 en los seis primeros centros de salud que experimentaron con el reembolso de una suma global. Sobre la base de esta cantidad, los centros de salud tenían que contar y multiplicar el número de niños y niñas tratados por la suma global y luego solicitar el reembolso a la ONG. Los trabajadores/as de la salud tenían que utilizar los documentos o instrumentos habituales de recogida de datos del Ministerio de Salud para registrar a los pacientes jóvenes y contribuir así a reducir su carga de trabajo y el costo de producción de los instrumentos. La ONG debía transferir la gestión de los reembolsos al distrito sanitario de Sebba y asegurar una supervisión regular. En cuanto al componente de investigación, se centró en i) el estudio de la viabilidad técnica y operacional del reembolso de la suma global, ii) el cálculo de la evolución de los costos mensuales medios de la atención a los niños/as y iii) la evaluación del volumen de trabajo.

En esta investigación-acción se planificaron tres fases (véase el cuadro I). En la primera fase se reclutaron seis centros de salud de un total de 13. Para proporcionar confianza, se les advirtió que no había riesgo de pérdida económica. Los centros de salud fueron reembolsados sobre la base de una suma global de 1.300 francos CFA y el número de pacientes recibidos. Al final de esta fase, el cálculo de todos los costos reales de los servicios de los centros de salud debería permitir alcanzar el equilibrio financiero. Si los centros de salud habían gastado más de las sumas recibidas durante el reembolso, la ONG se comprometía a reembolsarles la diferencia. Si, por el contrario, los centros de salud habían recibido más reembolsos que sus gastos reales, se comprometieron a reembolsar la diferencia a la ONG. Tras 11 meses de experimentación, los otros siete centros de salud se introdujeron en la segunda fase de la investigación-acción “sin riesgo financiero”. Por otra parte, los seis primeros centros de salud y la ONG Help habían asumido en ese momento un “riesgo financiero”, es decir, más reembolsos en caso de pérdidas o ganancias financieras. Esta segunda fase duró 12 meses. En la tercera fase, los 13 centros de salud habían asumido un riesgo financiero. Esta fase también duró 12 meses. El Distrito de Salud de Dori fue elegido como distrito de control durante toda la investigación-acción.

Tabla 1 : Cita para el experimento de reembolso de la suma global (Fuente: Guía de aplicación de Action Research)

Investigación-acción	Fase 1	Fase 2	Fase 3
Duración de las fases	11 meses	12 meses	12 meses
Grupo 1 (6 CS)	Reembolso sin riesgo financiero	Reembolso con riesgo financiero	Reembolso con riesgo financiero
Grupo 2 (7 CS)	Reembolso en efectivo	Reembolso sin riesgo financiero	Reembolso con riesgo financiero
Distrito sanitario de Dori	Reembolso real	Reembolso real	Reembolso real

Método de análisis

El análisis del enfoque utilizado para llevar a cabo la investigación-acción se realizó en tres etapas.

1. Elaboración de una plantilla de “mejores prácticas”

El primer paso fue la elaboración de una plantilla de “mejores prácticas”, que se utilizará para analizar el proceso de investigación-acción. Según Patton (2001), “las prácticas óptimas basadas en principios para orientar la acción son útiles, mientras que las que son normativas y específicas son difíciles de aplicar en diversos contextos. Consideramos que una “práctica óptima” es un “know-how”, una lista de tareas para llevar a cabo eficazmente las diferentes etapas de los ciclos de investigación-acción. Sobre la base de los elementos fundamentales de la definición de la investigación-acción, hemos hecho, a partir de la literatura (científica y gris), una síntesis de las prácticas que describimos como “mejores prácticas”, además de las ya identificadas por de Roy y otros (2013). Los criterios para elegir estas prácticas residen en el hecho de que fueron descritas repetidamente por varios autores, demostrando al mismo tiempo la solidez de sus pruebas.

2. Análisis externo del enfoque IA

El segundo paso fue realizar un análisis externo del enfoque de esta investigación-acción. Utilizamos nuestra tabla de “mejores prácticas” para realizar: i) una revisión de los documentos de esta investigación-acción, ii) observaciones sobre el terreno, en particular la realización de reuniones de seguimiento sobre la investigación-acción y las actividades en los centros de salud, y iii) entrevistas individuales con determinados informantes clave (sólo hombres) utilizando una guía de entrevista semiestructurada para complementar la información no contenida en los documentos. Con el coordinador de esta investigación-acción, reclutamos una variedad de informantes de las diversas partes interesadas, elegidos según su antigüedad, la calidad de su participación en la investigación-acción y el período en que los centros de salud entraron en las diversas fases de la investigación-acción. Nuestra muestra se distribuyó de la siguiente manera:

• Equipo de investigación: el investigador principal y el coordinador de investigación-acción
• Ayuda de la ONG: el controlador financiero de la subvención y su ayudante, el coordinador médico y un antiguo director de proyectos.
• Dirección Regional de Salud del Sahel: el farmacéutico
• Equipo de Marco del Distrito de Sebba: el Gerente
• Los Centros de Salud (HC): 4 enfermeras jefas, 4 agentes de salud (enfermeras) y 3 gerentes de depósitos de drogas.
• 3 Presidentes de SMC

Los datos se reunieron utilizando una grabadora digital. Luego se transcribieron y se introdujeron en el software QDA Miner versión 4.1.6. Los resultados de esta segunda etapa se utilizaron para preparar la tercera etapa, que se dedicó al análisis reflexivo de las partes interesadas.

3. Análisis reflexivo del enfoque de la investigación-acción por las partes interesadas

En esta última etapa, los diversos interesados realizaron un análisis reflexivo del enfoque utilizado para llevar a cabo la investigación-acción. Organizamos un taller de dos días que reunió, además de los representantes de la población, a todas las partes interesadas (n=19). Al comienzo de este taller, se hizo una presentación oral. Se trató la definición, los ciclos experimentales y las etapas de la investigación-acción y los objetivos del taller. A continuación, se realizó un ejercicio para ayudar a las partes interesadas a distinguir entre el tema de la investigación-acción y el enfoque utilizado para llevar a cabo la investigación-acción. Durante el taller se organizaron tres actividades.

La primera actividad reunió a las partes interesadas en tres subgrupos homogéneos para reflexionar sobre lo que más les gustaba y lo que menos les gustaba del enfoque y para formular recomendaciones para futuros proyectos de investigación-acción. A continuación, se hizo un resumen de las actuaciones, seguido de los debates en el pleno.

La segunda actividad consistió en administrar un cuestionario cuantitativo a las partes interesadas a fin de recabar su grado de acuerdo con la aplicación de las “prácticas óptimas” establecidas (89% de los encuestados).

La tercera actividad consistió en la presentación de los resultados preliminares del análisis externo a las partes interesadas, seguida de debates.

Al final de este proceso, presentamos una síntesis de la contribución de este método.

Resultados del análisis

Los resultados de la revisión de la literatura

Presentamos los resultados obtenidos en una serie de cuadros que proponen, para cada etapa del ciclo de investigación-acción, una tabla de análisis de las “mejores prácticas”.

Tabla 2a : Etapa preliminar del proceso de investigación-acción

Mejores prácticas	Descripción y pruebas de la práctica
Realización de un análisis de la situación	Se rastrean las preocupaciones expresadas por las partes interesadas para justificar la investigación de la acción. Su presentación pública a las partes interesadas y los debates dan lugar a 1) la intención de actuar (necesidad de hacer) y 2) la intención de investigar (necesidad de saber) (Demange 2012; Faure, Hocdé y Chia 2011; Faure y Chia 2011; Faure 2007; Roy 2013; Tousignant 2012; Waterman 2007).
Identificar a las partes interesadas	Esta práctica tiene como objetivo tener una diversidad de perspectivas en la investigación de la acción y una expresión de diferentes intereses. La elección debe ser 1) ampliada para incluir una variedad de actores y 2) representativa de los actores afectados por la cuestión. Los criterios de elección son diversos (interés, función, capacidad de negociación o de trabajo en común). La presencia de los encargados de adoptar decisiones y de los líderes de opinión es fundamental y facilita la difusión de los resultados (Champagne 2007; Demange 2012; Detardo-Bora 2004; Dickens 1999; Faure, Hocdé y Chia 2011; Gauthier 2010; McVicar 2012; Mikolasek, Chia, Pouomogne, Tabi 2009; Roy 2013).
Establecer órganos de gobernanza de la investigación-acción	Estos órganos tienen como objetivo la participación activa de las partes interesadas. Deben ser democráticos, especificando: 1) el papel de cada interesado y 2) los órganos de gestión (comité directivo, equipo de investigación, etc.). El comité directivo debe ser representativo de las partes interesadas (Casabiaca 1997; Champagne 2007; Faure, Hocdé y Chia 2011; Vespiren 2012).
Formalizar el compromiso recíproco de todos las partes interesadas	Establecer un marco de asociación equitativo para crear confianza. El contenido del marco de asociación debería ser transparente y abordar la propiedad intelectual y la gestión de conflictos, la confidencialidad, los mecanismos de toma de decisiones, etc. El contenido del marco de asociación debe ser transparente y abarcar la gestión de la propiedad intelectual y los conflictos, la confidencialidad, los mecanismos de adopción de decisiones, etc. Se materializa con la firma del marco de asociación (Casabiaca 1997; Faure, Hocdé y Chia 2011; Le May 2001; Mikolasek, Chia, Pouomogne y Tabi 2009; Roy 2013).
Definir el rol del investigador o investigadora desde el comienzo	El investigador o investigadora tiene tres responsabilidades científicas según Bourassa (2012): estructurar la investigación de la acción acompañamiento (animación, mediación, formación, asesoramiento) producción de conocimientos (estimula la reflexión, el análisis de problemas y soluciones, y la acción) Esta posición no partidista permite a los investigadores ser co-actores y a las partes interesadas ser co-investigadores. Esto fomenta la confianza entre las partes interesadas evitando los conflictos de intereses y conduce a una mayor objetividad (Le May 2001; Mikolasek, Chia, Pouomogne y Tabi 2009; Roy 2013).

Tabla 2b : Planificación de la investigación-acción

Mejores prácticas	Descripción y pruebas de la práctica
Identificar el objetivo de la investigación de acción	Formulado sobre la base del análisis de la situación, este objetivo debería ser una prioridad para que el/la investigador/a y otras partes interesadas se comprometan con ellos. Los desafíos que se deben examinar ya deben ser identificados (Casabiaca 1997; D’Alonzo 2010; Desclaux 2010; Faure, Hocdé y Chia 2011; Gauthier 2010; Roy 2013; Zachariah 2009; Zachariah 2010).
Analizar las cuestiones relacionadas con el propósito y la aplicación de la investigación- acción	Según Lui y otros (1997), la presentación del objetivo de la investigación-acción a los interesados, seguida de debates, permite analizar las cuestiones relacionadas con el objeto de la investigación (viabilidad, financiación, participación de las partes, etc.), para obtener su acuerdo a fin de crear confianza antes de comenzar. En el caso de Le May et al (2001), el análisis de los problemas permite asegurar la colaboración para crear confianza entre los participantes.
Identificar las preguntas de la investigación	Formuladas por los/as investigadores/as sobre la base de los objetivos de la investigación-acción, las preguntas de investigación deben ser abiertas para producir conocimiento científico de manera inductiva. Deben ser priorizadas de acuerdo a la lógica de las entradas y salidas. Deben ser tratables en el curso de un ciclo de investigación-acción (Casabiaca 1997; Chevalier 2013; Faure, Hocdé y Chia 2011; Mikolasek, Chia, Pouomogne y Tabi 2009; Vespiren 2012).
Proponer soluciones adaptadas y realistas	Identificar escenarios para la evolución de las preocupaciones expresadas en el análisis de situación (Faure 2007). Tres características fundamentales de las soluciones para mantener la confianza y el interés de las partes interesados son: 1) la innovación, 2) la adaptación o integración en el contexto para facilitar la aplicación, y 3) las pruebas o la experiencia (Casabiaca 1997; Faure, Hocdé y Chia 2011; Waterman 2007).
Planificar las actividades a realizar	El protocolo de investigación debe ser realista, flexible, no cerrado, y progresivo de acuerdo con la evolución de la investigación-acción (Roy, 2013). Incluye los siguientes elementos (D’Alonzo 2010; Demange 2012; Faure, Hocdé y Chia 2011; Mshelia 2013; OMS 2008; Waterman 2007): especificaciones de estudio adaptadas (tipo de investigación) selección de objetivos representatividad de los sitios experimentales de transferencia métodos apropiados de recogida de datos consideraciones éticas identificación de los indicadores de medición que se deben recoger cronograma de actividades Demange (2012) identificó dos principios para su desarrollo: 1) desarrollo por un grupo pequeño (investigador/a, facilitador de la investigación, trabajador/a de campo) y 2) presentación al comité directivo para su discusión.

Tabla 2c : Puesta en marcha de la investigación-acción

Mejores prácticas	Descripción y pruebas de la práctica
Elaborar guías para la ejecución de las actividades	Dado que las actividades realizadas en el marco de la investigación-acción son experimentales, deben definirse, describirse y normalizarse claramente en guías para facilitar la ejecución en todos los lugares. Se debe dar poder a los interesados (Champagne 2007; Demange 2012; Faure, Hocdé y Chia 2011; Faure 2007; Peters y Adam, 2013).
Organizar sesiones de trabajo sobre el terreno	Organización de sesiones de trabajo en los lugares de trabajo de los trabajadores sobre el terreno para examinar las actividades realizadas, rellenar los instrumentos de reunión de datos, detectar posibles dificultades y aportar soluciones, y fortalecer las capacidades de los agentes sobre el terreno si es necesario. El seguimiento también puede hacerse por correo electrónico, teléfono (Champagne 2007; D’Alonzo 2010; Demange 2012; Detardo-Bora 2004; Vespiren 2012).

Tabla 2d : Recogida de datos de la investigación-acción

Mejores prácticas	Descripción y pruebas de la práctica
Determinar los métodos de recogida de datos	Según Dickens y otros (1999), dado que las acciones de investigación en acción son experimentales, es preciso reunir datos útiles de manera exhaustiva para generar conocimientos (Dickens y otros 1999; Faure 2007; Mikolasek, Chia, Pouomogne y Tabi 2009). La triangulación (métodos, datos, tiempo e investigadores) aumenta el rigor científico de la investigación de acción (Champagne 2007). Esto incluye entrevistas individuales, grupos de discusión, observaciones y revisión de documentos (Gauthier 2010; McVicar 2012; Roy 2013). La retroalimentación de los datos estimula la reunión de datos (Mshelia 2013).
Desarrollar herramientas de recolección estandarizadas	Las herramientas de recolección se estandarizan adaptando su contenido y forma (Demange 2012). Esto permite la explotación científica de los datos, al tiempo que limita el sesgo, comparando los datos entre diferentes sitios experimentales. Pueden ser guías de observación, guías de entrevistas, cuestionarios, hojas de seguimiento, cuadernos de bitácora, etc. Se debe hacer una prueba previa para evaluar el contenido. La utilización de los instrumentos existentes puede facilitar la reunión de datos.
Asegurar la trazabilidad de la transmisión de datos haciendo responsables a los actores	Todos los datos que se recogen se recopilan y transmiten según un circuito determinado, mencionando las fechas de transmisión. Esto hace que sea fácil encontrar los datos perdidos. El archivo de datos es un activo que permite volver a los datos en cualquier momento. Esta buena práctica se ha observado en el campo.

Tabla 2e : Reflexión-evaluación de la investigación-acción

Mejores prácticas	Descripción y pruebas de la práctica
Organizar reuniones periódicas de seguimiento	Organizar reuniones periódicas en el marco del comité directivo para el seguimiento y la evaluación de la investigación-acción Tener una diversidad de opiniones en la validación e interpretación de los resultados (Día de Todos los Santos 2012)
Validar los resultados en conjunto	Compartir los resultados obtenidos tras el análisis del comité científico con el comité directivo Participar en el debate entre las partes interesadas para interpretar los resultados Criterios de validación de los resultados según Chevalier (2013) Fiabilidad (véase la triangulación de datos) Consenso (validez del significado, significado dado por los actores)
Hacer un balance de cada ciclo del proceso	Discutir y encontrar juntos soluciones a las dificultades que enfrentan los actores en el campo Redefinir las preguntas de investigación innovadoras que vienen de los actores en el campo para un nuevo ciclo Criterios para poner fin a un ciclo: satisfacción de los actores con la resolución del problema (Roy 2013)
Formalizar el conocimiento	Escribir notas en forma de diario Criterios de validación de conocimientos según Casabiaca y Roy (Casabiaca 1997; Roy 2013) Nivel de resolución de los problemas identificados al comienzo Criterios para la replicación del conocimiento: transferibilidad, relevancia, fertilidad, operatividad, aprendizaje

Una breve descripción de los resultados del análisis externo

Etapa preliminar

Las quejas expresadas por los actores durante la ejecución del proyecto de exención del pago de la atención fueron los elementos esenciales para justificar esta investigación-acción. Debido a su persistencia (varias soluciones infructuosas) y a su pertinencia, crearon una fuerte intención de acción (necesidad de actuar) entre todas las partes interesadas en el proyecto, así como una intención de investigación (necesidad de saber). Aunque la búsqueda de una solución era una prioridad para las partes interesadas, la idea de hacer una investigación-acción, propuesta por el equipo de investigación, no fue aprobada inicialmente por los demás agentes del proyecto, porque había demasiados intereses financieros en juego. Frente a esta reticencia, los investigadores e investigadoras, tuvieron paciencia durante seis meses para identificar gradualmente a las partes interesadas que eran representativas de los diversos agentes afectados por el problema a nivel local. En el plano nacional, algunos responsables de la adopción de decisiones no participaron, en particular los Programas Nacionales de Salud Maternoinfantil y la Dirección de Investigación del Ministerio de Salud.

Fase de planificación

Las soluciones propuestas eran flexibles, graduales y adaptadas al contexto para facilitar su aplicación. Era necesario adoptar varias medidas para fomentar la confianza entre las diversas partes interesadas, incluidos los proveedores de servicios de salud y los miembros de los comités de gestión de los centros de salud. Estos pasos representaban los diferentes ciclos de investigación-acción experimental.

Etapa de reflexión-evaluación

La proyección de los resultados de la investigación durante las reuniones de seguimiento permitió a las partes interesadas ver los méritos de la investigación-acción y compartir conocimientos. Sin embargo, la ausencia de normas de funcionamiento no permitía canalizar los efectos indirectos en las declaraciones de las partes interesadas, como las rivalidades que se manifestaban y la tendencia a estigmatizar a los agentes que no habían obtenido buenos resultados durante las reuniones. El equipo de investigación entabló un debate abierto con las partes interesadas para interpretar los resultados.

Breve descripción de los resultados del análisis reflexivo de las partes interesadas

Las partes interesadas apreciaron sobre todo su participación en el proceso de aplicación de la investigación-acción, ya que cada uno tiene sus propias especificidades y la participación de todos ellos ayudó a reducir los obstáculos durante la aplicación. La firma de los acuerdos creó confianza y estableció su compromiso. La elección de los grupos de comparación les permitió observar mejor los efectos de la investigación-acción a lo largo del tiempo y disipar sus preocupaciones. La vigilancia y la evaluación permitieron compartir las experiencias y los niveles de información y tomar decisiones conjuntamente. Por unanimidad, todos los partes interesados valoraron enormemente la aplicación de todas las prácticas óptimas identificadas durante la etapa de reflexión-evaluación.

Sin embargo, apreciaron menos la falta de control sobre la duración de la investigación-acción, que estaba vinculada a la financiación externa, lo que dio lugar a una multiplicidad de acuerdos. La demora en la firma de los acuerdos debido a la lentitud administrativa fue a veces una fuente de desmotivación. También informaron de insuficiencias en la reunión de datos, entre otras cosas, de instrumentos mal informados o mal ubicados. El retraso en la transmisión del mandato de las reuniones de seguimiento y la corta duración de las mismas dieron lugar a un análisis parcial y tardío de los resultados.

Análisis reflexivo del proceso de análisis

Al final de nuestro trabajo, realizamos un análisis reflexivo de nuestro enfoque y nuestro proceso de análisis.

Lecciones aprendidas del proceso de evaluación

Al final del proceso de análisis, las lecciones aprendidas pueden resumirse de la siguiente manera:

• el análisis de la situación al principio creó un intento de acción e investigación entre las partes interesadas
• la identificación y participación de todos las partes interesadas desde el principio legitimó el proceso y dio a la investigación-acción todas las posibilidades de éxito
• el debate de las cuestiones y la firma de los acuerdos marcaron la confianza y el compromiso de las diversas partes implicadas en el proceso
• las soluciones propuestas fueron flexibles, progresivas, innovadoras y adaptadas al contexto
• la elaboración de una guía de aplicación, las visitas sobre el terreno y los instrumentos de reunión de datos facilitaron las acciones e investigaciones experimentales.
• la organización de reuniones periódicas y democráticas de seguimiento, enmarcadas en normas de funcionamiento, estimuló la reflexión y la evaluación de los resultados por consenso
• la escasa participación de ciertos actores en el Ministerio de Salud podría constituir un desafío para la aplicación de las recomendaciones de esta investigación.
• hay dificultades para reunir y organizar reuniones de seguimiento sobre la investigación-acción.

Fortalezas y debilidades de nuestro proceso de análisis

La elaboración de una tabla analítica de “mejores prácticas” con la descripción de sus características, así como la fuerza de sus pruebas ha permitido aplicarlas, estudiarlas y hacer un análisis externo fáctico basado en criterios objetivos mediante una triangulación de métodos. Las prácticas identificadas provienen de diversos autores y se han experimentado en diferentes contextos (países industrializados y en desarrollo) y en diversos ámbitos (salud, educación, agricultura, social), lo que permite ver su adaptación.

La combinación de los dos tipos de análisis (externo e interno) ofrece muchas ventajas. Ha permitido estructurar el proceso de análisis en dos etapas complementarias, utilizando al mismo tiempo una triangulación de métodos para reunir información adicional.

Durante el análisis externo, dado que el estudio de la documentación de la investigación-acción no proporcionó toda la información relativa a la cuadrícula de “prácticas óptimas”, fue esencial una triangulación de los métodos (observaciones, entrevistas) para reunir datos complementarios. A este respecto, las observaciones permitieron observar las cuestiones de poder entre las partes interesadas durante las reuniones de seguimiento. Este análisis externo fue útil porque durante el análisis reflexivo, ningún subgrupo se refirió a cuestiones de poder, cuya gestión sigue siendo un factor determinante para el éxito de la investigación-acción (Bernier 2014). Sin embargo, no fue suficiente para reunir toda la información necesaria. Sin el análisis reflexivo, ciertas realidades no podrían haber sido detectadas por un punto de vista externo. Este análisis reflexivo permitió a las partes interesadas llevar a cabo reflexiones profundas sobre ciertos elementos ya identificados durante el análisis externo y aportar elementos adicionales. A este respecto, las partes interesadas expresaron preocupaciones detalladas sobre la organización práctica de la investigación-acción, como el retraso en el establecimiento de la financiación, en la organización de reuniones de seguimiento y en la firma de acuerdos, lo que a veces provocó desmotivación. Los valores culturales de las partes implicadas les han obligado ciertamente a actuar con moderación al tratar esta cuestión, especialmente en presencia de personas de diferentes orígenes. Sin embargo, de forma anónima, una persona se expresó sobre el tema en los siguientes términos:

necesitamos mejorar la motivación de los participantes durante las reuniones de investigación-acción porque no es un trabajo como cualquier otro, porque ponemos mucho esfuerzo intelectual en ello (menos de 15 euros/día como cuota de asistencia durante las reuniones de seguimiento). Debemos continuar la investigación-acción y mejorar las condiciones.

A la luz de lo anterior, observamos que la combinación de los dos análisis ha mejorado la calidad del estudio, como mencionaron el Barón y otros:

En primer lugar, la participación de los grupos afectados por un programa público en su proceso de evaluación permite una mejor calidad del juicio de valor que se hará sobre ese programa, porque el evaluador tendrá acceso a más información a través de sus intercambios con los participantes y el juicio se construirá a partir de una multiplicidad de opiniones informadas (Baron y Monnier, 2003).

A pesar de los puntos fuertes de ese análisis combinado, cabe señalar algunas limitaciones. Puede haber limitaciones para reunir las “prácticas óptimas” esbozadas por varios autores en el modelo de Roy y Prévost (2013). Ciertamente, nuestra revisión de la literatura no fue completa y no tuvo en cuenta todos los artículos científicos más relevantes, lo que dio lugar a tres versiones de la herramienta cuando se desarrolló. La falta de consenso en cuanto a la definición de la investigación-acción en la literatura científica afectó el posicionamiento de las “mejores prácticas” en las diferentes etapas. En la vida, no todas las etapas del ciclo de acción-investigación son siempre distintas, incluidas las etapas preliminares, de planificación y de reflexión-evaluación.

Principales cuestiones relacionadas con la realización del análisis

La primera cuestión es la capacidad de diseñar una plantilla de análisis externo capaz de comprender la realidad, que sirva de brújula para el análisis externo. En nuestro caso, la falta de consenso sobre la definición de la investigación-acción (Gauthier 2010) y las “mejores prácticas” fue una dificultad. La segunda cuestión se refiere a la capacidad de reunir a todos las partes interesadas para realizar un análisis reflexivo, sin tener que hacer frente a las limitaciones de tiempo y recursos financieros (Baron y Monnier 2003). En nuestro caso, el taller se pospuso dos veces debido a conflictos de programación. Dado que el presupuesto inicial para la investigación-acción no preveía tal análisis, fue necesario abogar por la organización del taller.

La tercera cuestión se refiere a la capacidad de conseguir que las partes interesadas se apropien del enfoque de análisis y de distinguir entre un objeto de investigación y un enfoque de aplicación de la investigación-acción, utilizando un vocabulario adaptado para producir conocimientos útiles. En nuestro caso, para no influir en el análisis de las partes interesadas, las sesiones fueron dirigidas por algunos de ellos. Sin embargo, como no participaron mucho en los preparativos, por varias razones, su participación no fue muy notable.

¿Cómo procedemos la próxima vez?

Si lo hiciéramos de nuevo, sería conveniente identificar claramente las palabras clave para facilitar la revisión de la literatura y establecer criterios más rigurosos para la selección de los artículos. Con respecto a nuestro enfoque de trabajo, la calidad de nuestro análisis podría verse sesgada por las fuertes relaciones que han existido entre el equipo de investigación-acción y las partes interesadas durante varios años en esta área.

En vista de las limitaciones, este instrumento de análisis debería difundirse, someterse a nuevas pruebas en diversos contextos y revisarse, de ser posible. El taller organizado no estaba suficientemente preparado con los cofacilitadores externos, en particular con los representantes de las ONG y el gerente del Distrito Sanitario. Podría haber habido más información a nivel de análisis reflexivo para generar más conocimiento. Las instrucciones dadas a los diferentes grupos de trabajo no eran lo suficientemente claras al principio. Si se volviera a hacer, se les debería haber dado la oportunidad de aclarar las instrucciones para que tuvieran el mismo nivel de información. Debido a la gran cantidad de documentos no archivados, ciertamente no consultamos todos los documentos que podrían haber arrojado más luz sobre el tema.

Conclusión

La realización de la investigación-acción implica diversos elementos que pueden constituir factores que limiten el logro de los objetivos si no se identifican y gestionan adecuadamente.

El análisis del enfoque utilizado para llevar a cabo la investigación-acción es útil para orientar los futuros proyectos de investigación-acción, pero todavía se enfrenta a muchos desafíos. Este trabajo ha permitido estructurar el proceso de análisis en tres etapas complementarias. La elaboración de una cuadrícula de “prácticas óptimas” proporcionó una brújula. La combinación del análisis externo con el análisis reflexivo de las partes interesadas ofrece muchas ventajas en cuanto a la complementariedad de los datos que se han de reunir y la calidad del análisis, al reunir los puntos de vista de las partes en mayor profundidad mediante una triangulación de métodos. Para llevar a cabo ese enfoque analítico, la documentación debe ser cuidadosamente seleccionada a fin de constituir una cuadrícula de análisis externo basada en elementos de hecho. Para facilitar la reflexión de las partes interesadas, éstos deben participar desde el principio del proceso a fin de preparar el taller de intercambio de ideas y utilizar un vocabulario adaptado.

Referencias clave

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Un capítulo antiguo y excelente porque es uno de los primeros en abordar la investigación-acción como un enfoque científico en las ciencias sociales en lengua francesa.

Reason, P. et Bradbury, H. (dir.). (2011). Handbook of action research: Participative inquiry and practice. Londres : Sage Publications.

La biblia para aquellos/as que deseen comprender los detalles de los fundamentos epistemológicos, teóricos y conceptuales de la investigación-acción. El libro también está lleno de ejemplos de cómo se implementa la investigación-acción en una variedad de contextos y campos, incluso en países del Sur. También hay una sección sobre las aptitudes y la capacitación de los agentes que participan en la investigación-acción.

Roy, M. et Prévost, P. (2013). La recherche-action : origines, caractéristiques et implications de son utilisation dans les sciences de la gestion. Recherches qualitatives, 32(2), 129-151.

Un artículo que descubre las diversas etapas de la investigación de la acción y que sirvió de base para este capítulo, entre otras cosas.

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